更年期和激素代偿 我(oncologist-癌症专科医生)的体验

作为一个oncologist（癌症专科医生）对更年期激素的认知很多年都停留在：激素代偿是用于缓解症状，短期治疗，不宜超过5年，雌激素使用会增加乳腺癌风险，血栓的风险。数据来源于WHI (woman's health initiative)。治疗过不少得了乳腺癌的病人，如果还在用OCP, HRT, 都建议她们停用。
等我自己经历了围更年期，更年期之后，花了很多时间，读了很多数据，文章，听了youtube上很多人的视频，最终有了自己的看法。一直都有记录，现在总结一下：
--更年期的年龄和症状和遗传因素和生活方式相关，可以参考家里妈妈，姐姐的情况。我家妈妈，姐姐症状都很明显：心慌，盗汗，脾气暴躁，月经量大，50肩，浑身疼，血糖高，睡眠差等等。但我这些症状都不严重, 或者没有，几个原因：我从45岁开始很关注生活方式，有规律地健身，优化饮食，而且一直用Mirena IUD（大大减少月经出血）。
--我的症状虽然不严重，但是也很明显，这也是后来反思才觉察，几个例子：经常有脸上，头上发热的感觉，尤其遇到烧脑的事情；阴道发干，45岁以后开始得尿路感染，以前从来没有；睡眠变差，起夜，醒得早；2-3点会突然清醒，皮肤，眼睛发干；腿上有蚁爬感；偶尔心慌；换季的时候咳嗽；记忆力上的变化是：名字，名词记不住，记忆力的context switch尤其受影响。比如工作一天，下班路上，要和队友沟通晚餐做什么，会突然想不起某个菜叫什么名字。这些情况，每个单独看都不严重，但加起来，对生活质量就很有影响，至少我不想接受这些。
--所以我决定考虑用激素代偿，2024年8月开始。我的GYN非常好，跟他10多年了，每年都去看他。在我去年4月份最后一次月经之后，有这些症状，就测了激素，Estradiol, FSH, testosterone, 很明确已经是在更年期水平。所以没有等到official definition of menopause-停经一年，他就提出用激素代偿。
--我一开始的决定是先用生活方式改善来调整，比如减轻工作压力，从每周5天，减量到每周4天工作等，同时研究这个事情。
--WHI这个实验的几个重要弊病在于：选了年龄大，进入更年期很久，没有更年期症状的人群，用的是合成的口服雌激素/孕激素。所以和现在practice不一样。而且媒体上说的乳腺癌风险，大多提相对风险，事实上绝对风险比较低。
--Uptodate上有一个表对我们这样喜欢数据的人很好，是把50-59岁的人群，单独拿出来看，而且可以看出单用雌激素，或者雌孕激素共用（有子宫的必须加孕激素）的区别。简单说，单用雌激素的，乳腺癌风险没有升高。激素代偿大大降低糖尿病，骨折风险，全因死亡也低了。雌孕激素一起用确实增加乳腺癌风险，血栓风险。
--另外一个比较好懂的是Peter Attia的一个图，能给出一个整体的感觉
--如果只看指南，传统杂志(Lancet)，总体印象仍旧很保守，只认可缓解症状，降低骨质疏松，不认可激素代偿可以预防疾病。
--现在媒体上推送的大多数都是支持使用的，这个和媒体后面的算法有关，很多平台现在是优先流量大的视频，有争议的，反传统的内容吸引流量。所以应该把传统文献和这些视频一起看。
--我现在慢慢站到支持这一面，因为我感觉很多医生在这方面没有足够的知识，如同生活方式干预，激素水平的优化也是被忽略的方面。现代医学，还是在medicine 2.0。一般的医生都是专注于检查，开药，没有关注治未病。
--我研究明白了，和我的GYN一起做了风险评估，开始用
Estrogen patch，开始是0.025mg/day, 现在到了0.075mg/day
Micronized bioidentical progesterone-prometrium 100mg 每天晚上一粒
Testosterone cream 5mg/day
-Dr. Mary Claire Haver GYN, menopausal expert 也公布她用的剂量：E2 0.1mg/day, Prometrium 200mg, T cream剂量我不记得了
–雌激素E2最好是用一周换两次的贴贴，那些还给口服的医生都过时了(好像中国只有口服的）。口服雌激素经肝脏代谢，增加血栓风险。用贴剂就好很多。我现在贴在大腿上，以前贴胳膊上。一周一次的有可能激素水平有浮动，我没有选择。
–孕激素是有子宫的女生用E2时候必须用的。Micronized bioidentical progesterone-prometrium是首选。
–这样的组合长期到底是不是完全安全，也还没有数据，比合成激素会好一些。
–睾酮testosterone用不用？外用风险不高，但是不提倡单独用。Testosterone Pellet（睾酮植入剂）-要慎重，我现在不选择。数据主要在于改善疲乏和性欲。这方面，女生一定要有勇气对自己的状态做出理智评估。我用testosterone cream一个多月了，有一些效果。
–什么时候开始：进入更年期后，越早越好。
–至少每半年和医生讨论一下：利弊和是否要调整剂量和继续。
–要不要查血液水平，调剂量呢，我决定测，前面这1-2年，每3-4个月测一次，而且按照这个目标（医生的建议，和我自己学到的）：Estradiol 40-80, FSH 50% of the baseline or <30. 为什么：我的体感确实和激素水平相关。我现在认为尽量达到生理水平，对我利大于弊。
–雌激素膏用于改善皮肤？可以尝试，正作用/副作用都那么回事，还是早C晚A更靠谱。

-雌孕激素效果非常明显，尤其是刚开始用的时候，我也看血液病人，那些缺铁性贫血的女生常说，I did not know how bad I felt, till I feel better. 激素治疗对我有类似效用，突然就睡得好了，晚上不起夜，早上睡得很踏实，以前用阴道激素膏，很快就把这事忘了，完全没感觉了，几乎每个症状都有改善。血糖，血脂数据都好了一些（本来也不错），HDL明显升高。
-如果决定用激素代偿了，好几个方面有争议：包括要用多久，剂量，是不是要用testosterone, 要不要用pellet，是不是要用周期性的，还是固定剂量，外用雌激素改善皮肤等等。这些都可以慢慢研究，更是个人选择。
-我担心乳腺癌风险吗？我认真考虑过，认为这个风险比起其他方面的好处来，是可以接受和控制的。如果我真的得了hormonal receptor positive breast cancer, 当然会停用，但我也不会后悔今天的选择。同时我在去年学习了睡眠的重要性以后，中老年人能睡太养生了。所以每天睡得神清气爽，我就感觉很值。
-重要的是，我同意：激素治疗有一个最佳启动窗口，在绝经后的2-10年内。这个和其他一些生活方式医学的措施不一样，所以中年女生一定要对这件事有认知。我告诉家姐，我的体验，她去找医生，但就被告知，已经更了几年了，所以不建议用了。
-需要找对更年期治疗有经验的妇科医生，现在很多科室都细分，有的专科医生对这方面了解也很少，认知非常落后。
--激素治疗只是对衰老和衰老有关的疾病的治疗与预防的一部分。如同：每天如果不防晒，去做医美就是浪费。如果没有好的运动饮食习惯，单靠激素，也是偏颇。同时，也不必扣得太细，护肤我做到清洁，保湿，防晒，然后早C晚A，我就满意了。以前也体验过去医美，botox, 刷酸，但很快就发现incremental benefit is too small for me， 而且还耗费宝贵精力. 更年期激素使用其实也非常简单：窗口期，记录症状，做个人风险评估，用上E2贴贴, prometrium，大多数问题就搞定了。健身也是如此，每天运动30分钟，每周两次肌肉训练，其他小细节：肌酸，蛋白粉，HIIT等等都是个人选择-personal choice. 抓住大方向，做出当下适合的选择很容易，不必纠结内耗。

Reference:
–An empowerment model for managing menopause- The Lancet 3.9.2024
–The North American Menopause society guideline: https://www.menopause.org/publications/professional-publications/position-statements-other-reports
-UpToDate
–How not to age by Dr. Michael Greger, 反对使用
–The menopause brain by Lisa Mosconi， 支持使用
–The new menopause by Mary Claire Haver， 支持使用
–Estrogen matters by by Avrum Bluming， 支持使用
-Peter Attia-支持使用