关节运动的终末感

运动，最重要的是关节，其次才是神经、肌肉（包括肌腱和韧带）、血管、皮肤。在评估关节活动度时，不仅要关注运动的“量”，更要关注运动的“质”。

平时一提到关节活动度，通常先想到的会是测试活动幅度，我们既可以精确地测量最大运动范围的角度，也可以仅用肉眼快速作出粗略的判断。这些都属于评估关节活动的“量”。

活动度的“量”能告诉我们关节运动具体可以达到多大范围，但是并不能帮我们弄清关节受限究竟是什么导致的，以及继续增大关节活动范围是否会有风险。而想要了解这些信息，就得评估关节运动的“质”。然而，在实际评估的时候，关节运动的“质”却常常被忽视。

这里所说的“质”包含多个方面，其中很关键的一个便是关节运动到最大幅度时出现的阻力有何特质——也就是关节“终末感”。

那么，为何评估终末感在分析关节受限时至关重要？原因在于关节终末感所传达的信息（尤其是针对治疗师或按摩师）。

通常情况下，无论一个人的关节活动度是正常、受限还是过大，在每个方向上总会有某个终点，到了这里关节就没法再继续运动了（除非破坏骨关节结构）。

让关节不能进一步活动的原因有很多。在结构正常的情况下，决定关节活动生理范围的因素可以来自骨骼关节的形态（例如胸椎棘突可限制脊柱后伸），可以是韧带或关节囊的张力（如髂股韧带限制伸髋幅度），也可以来自于肌筋膜相关的因素（如腘绳肌被拉紧可限制直腿抬高）。

当然，当人体结构存在异常或者有病变，同样也会使关节活动度受限。骨骼形态异常是其中一方面，例如股骨扭转角过大可能限制人盘腿的动作：什么情况下，双盘（全莲花坐）容易损伤膝关节？关节损伤与病变也可引起活动受限，例如如软骨磨损、骨关节炎、半月板损伤等。此外，关节囊紧缩、肌肉紧张或痉挛、以及疼痛等因素也可限制关节正常运动。

而以上所有这些因素，无论是正常的还是异常的，都能在关节运动的终末感上有所反映。也就是说，辨别出不同的终末感，能帮助我们初步推断关节受限背后的原因，进而决定下一步采取的策略。

因此，评估终末感是一条捷径，让我们不必再大费周章，去毫无头绪地逐个排查上述各种因素。

下面来说不同关节终末感所代表的含义。关节在正常和异常情况下都会存在终末感。

正常的终末感

当我们说关节终末感是正常的，意味着：首先，终末感得在其应该出现的位置出现（即正常活动度的末端）；此外，终末感的质地要符合结构本身特点。

正常的终末感主要包括以下3种：

坚硬——骨与骨相接触。例如正常的肘关节在完全伸直位，就应该产生这种终末感，这是因为尺骨鹰嘴和肱骨鹰嘴窝会抵在一起。

柔软——软组织相互靠近。例如屈肘、屈膝最大幅度时肌肉相互靠拢挤压时的感觉。

结实——肌肉、关节囊或韧带被拉紧。例如膝关节完全伸直、最大肩外旋时或者手指伸展时。其中关节囊或韧带被拉紧更像是拉扯皮革的感觉，而单纯由肌肉引起的终末感（如腘绳肌限制直腿抬高），其阻力相对更小更柔软，就如同牵拉自行车内胎。

异常的终末感

而当我们说关节终末感是异常的，则意味着：首先，运动终末感出现的时机过早（活动度受限）或过晚（活动度过大）。第二，终末感本身的质地是异常的。

常见的异常终末感包括以下6种（除了前面讲的3种，另外还有3种，属于异常的终末感）：

坚硬。和正常终末感中的“坚硬”是相同的感觉，也是由骨骼之间相接触所产生，只不过还没到应有幅度的末端就提前出现了。骨骼自身形态异常、骨质增生、关节退化或关节内部附属运动异常等，都可能引起这类终末感。

柔软（如同软泥般）。可能意味着存在关节肿胀，例如韧带急性损伤后处于炎症期内时的表现。

结实。和正常终末感中的“结实”类似，只不过在受限范围内便出现。通常由关节囊引起，例如粘连性关节囊炎或一些手术后遗症都可导致此种终末感。

空无。常因为疼痛或心理紧张导致肌肉绷紧，不允许关节活动范围进一步增大，但实际上并未到达真正的活动幅度末端。遇到此种情况需谨慎，因为可能意味着存在情况严重的损害。

弹性受阻。例如半月板损伤后膝关节交锁而活动受限，或软骨磨损以及关节内部游离体等病变。

痉挛。关节被活动到某一位置忽然引起疼痛，导致肌肉保护性痉挛，这种情况可能与多种结构损伤或病变有关。

结合评估出来的终末感以及其含义，至少在以下几方面能对我们有所帮助：

（1）摸清目前情况的严重程度
（2）大致判断活动受限背后的病理原因
（3）决定是否做进一步诊断或者转介患者
（4）推断引发受限的结构并选取相应解决手段

下面说得这些原理就是用于解释那些关节出现不正常终末感时的情况。

1)骨性（Bony）和2）弹性（springy）终末感

不要让关节活动进入这些终末感或者试图使关节活动超过这些终末感。骨性或弹性终末感总是有原因的，你不能“修复”它们。相反，你可能刺激且恶化它们，造成患者更多的疼痛。这就像你如何能关上一扇被岩石挡着的门呢？除非潜在的物理性限制已被移除，否则必定无功而返。例如，关节中的骨片限制活动度，膝关节处存在半月板碎片等。

3）近似软组织终末感（soft tissue apporximation）:

仅有的几次我认为这已属于不正常终末感都发生在肥胖患者身上，例如，因下垂的肚腩而导致髋关节屈曲受限。过度脂肪不会很快消失，所以没有必要尝试继续推进该关节活动度。我知道有人把关节水肿而产生的终末感也归为这一类，但是我认为水肿造成的终末感会更结实（firm）一些。

4）结实（firm）终末感

因为张力增加，软组织（滑囊，韧带，肌腱）缩短，组织活动性降低（例如切口处组织）。当最开始的外科疼痛减轻后，许多患者都会有这种不正常的终末感。

这种类型的终末感是手法治疗的用武之地，可以很大程度改善活动度，很多时候都无需将它们伸展到关节活动受限处。例如肌筋膜松解术，IASTM（Instrument Assisted Soft Tissue Mobilization），PNF(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation), MET(Muscle Energy Technique)等手法均可以。我通常会推进这些关节（有时略微超过一点）至该结实终末感处，当然应该保证无痛。例如：在胸肌处做一些肌筋膜松解术，然后肩关节外旋（或内旋）直到你感觉到一个新的终末感，然后重复肌筋膜松解术或者换用另一种手法技术，继续加大外旋角度。

5）空罐终末感（empty）

这是绝大多数术后患者的一种关节终末感，特别是术后的早期阶段。很多治疗师对此终末感的感觉都比较困难。从机制上看，不存在任何限制，相当程度上是因为疼痛阻碍关节的进一步活动。所以，如果当你将关节活动至空罐终末感区域，或许可以暂时增加活动度，但付出的代价是疼痛和酸胀感的增加（以及对关节活动的恐惧）。疼痛增加，造成患者的恐惧，将导致患者不愿活动该关节，从而抵消了已经取得的临床益处。

改善存在空罐终末感关节活动度的方法可以从调节疼痛以及解决潜在受限（例如关节活动度或肌肉张力过高）入手，然后通过在无痛范围内的关节活动逐渐进展到下一个新的终末感。看起来很简单，但需要运用疼痛来指导自己进展至下个一终末感。例如，使用某些工具或方法，像IASTM，刚性贴或I/II级松动术调节肩部疼痛，然后将肩关节活动至新的空罐终末感，一旦出现新的疼痛，即刻停止。