孕妇生产的麻醉与止痛及后遗症

 

 

医学上把人类能感受到的疼痛感分为12个级别，女人生产被列为第9级，可见其疼痛的程度了。但现代发达的医学可以使用麻醉剂，减少了很多疼痛。这就是所谓的“无痛分娩（Painless labor）”。

 

无痛分娩中镇痛的方法主要有以下几种：

 

1，精神无痛分娩法：给产妇及家属讲解有关妊娠和分娩的知识，使她们对分娩中所发生的阵缩痛有所理解，对分娩的安全性有了信心，这可使产妇消除恐惧、焦虑心理，分娩时产生强有力的宫缩，有助于产程顺利进展。指导产妇在宫缩增强以后，做缓慢的深呼吸，以减轻阵缩时的疼痛感觉。目前开始提倡家属陪伴待产与分娩。痛苦之时，有亲人在旁守护，产妇会感到无限安慰，增强对疼痛的耐受性。

 

2，药物镇痛：药物镇痛可起到镇静、安眠、减轻惧怕及焦急心理的作用。临床中常用的镇痛药物有安定、度冷丁等药物，但不可大量使用，尤其是胎儿临近娩出前3－4小时内，以免影响宫缩和抑制新生儿呼吸。使用镇静、镇痛药需由医生掌握。用药后，须严密观察产妇的血压、脉搏、呼吸、胎心、宫缩，以及产程进展。

 

3，使用镇痛分娩仪（无痛分娩仪）：当产妇出现规律性宫缩后，可使用镇痛分娩仪，临床中已收到良好效果。主要采用安桃乐（Entonox，一氧化二氮-氧混合气）。在笑气（一氧化二氮）吸入产生分娩镇痛和缩短产程作用的同时，对母儿有无其它不良影响是值得关注的问题。经临床随机对照研究发现分娩方式、胎儿窘迫率、新生儿APGAR评分、母体血气分析、血细胞计数、产时出血量和产后出血率均无统计学差异。经临床观察发现，用安桃乐者，疼痛显著减轻，利于产程进展，除第二产程外，活跃期和总产程均短于对照组。

 

4，硬膜外腔阻滞镇痛（epidural analgesia）：镇痛效果较为理想的是硬膜外阻滞镇痛，通过硬膜外腔阻断支配子宫的感觉神经，减少疼痛。由于麻醉剂用量很小（局麻），产妇仍然能感觉到宫缩的存在。产程可能会因为使用了麻醉剂有所延长，但是可以通过注射催产素加强宫缩，加快产程。硬膜外阻滞镇痛有一定的危险性，如麻醉剂过敏、麻醉意外等。由于在操作时程序比较繁琐，在整个分娩过程中需要妇产科医生与麻醉科医生共同监督、监测产妇情况。

 

硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉），就是从腰部（硬膜外腔）打麻药（阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹），打了以后就只能感觉到压迫，但感觉不到疼痛了。北美使用较为广泛，目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。字典解释是：regional anesthesia resulting from injection of an anesthetic into the epidural space of the spinal cord; sensation is lost in the abdominal and genital and pelvic areas; used in childbirth and gynecological surgery。但副作用是会引起头疼，背疼，大腿麻痹等。配合使用Ephedrine麻黄硷（升压剂），或epinephrine肾上腺素（严重低压时使用）。

 

用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、毒性小，且起效时间短，维持时间长等特点。目前常用的局麻药有利多卡因、罗哌卡因及布比卡因。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μｇ/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。

 

根据给药的方式可分为单次法和连续法。根据穿刺部位可分为高位、中位、低位及骶管阻滞。关于孕妇使用罗哌卡因（ropivacaine）后对胎儿生长的影响尚无临床实验，建议慎用。

 

5，耳针镇痛：对正常足月初产妇临产后的耳穴、子宫穴、神门穴、交感穴、内分泌穴针刺镇痛，能协调子宫收缩、减轻疼痛、缩短产程，对分娩方式、产后出血量及新生儿阿氏评分均无影响。耳针用于分娩镇痛安全、简便、有效、便于推广。

 

用于无痛分娩的麻醉剂的种类有：

 

1，安桃乐（Entonox）

 

即一氧化二氮-氧混合气（gas & air），各有50％。一氧化二氮（Nitrous oxide），无色有甜味气体，又称笑气，是一种氧化剂，化学式N2O，在一定条件下能支持燃烧，但在室温下稳定，有轻微麻醉作用，其麻醉作用于1799年由英国化学家汉弗莱·戴维发现。该气体早期被用于牙科手术的麻醉，现用在外科手术和牙科其麻醉和镇痛作用。“笑气”的名称是由于吸入它会感到欣快，并能致人发笑。N2O浓度40－60％为镇痛浓度，大于80％浓度为麻醉浓度。

 

2，哌替啶盐酸盐（Pethidine）

 

别名杜冷丁、度冷丁、唛啶、陪替丁、配西汀、地美露（Demerol）、盐酸哌替啶。为白色、无嗅、结晶状的粉末，能溶于水，一般制成针剂的形式。pethidine用作麻醉药物，一般是在大腿注射（也有静脉滴注的，视不同情况或医院规程）。Pethidine虽不是局麻药物，但可以用于局麻剖宫产术（剖腹产术），有辅助麻醉止痛之效。如果用于胎儿娩出前，尚有争议，出现抑制新生儿呼吸等不良反应。如果太靠近产程，注射会对胎儿有影响，同时也可能影响宫缩的情况。

 

就麻醉而言，Pethidine的用法用量是：

（1）镇痛口服，成人常用量：一次50－100mg，一日200－400mg；极量：一次150mg，一日600mg。小儿一次按体重以1.1－1.76mg／kg为度。肌内注射，成人常用量：一次 25—75mg，一日100－400mg；极量：一次100mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。

（2）分娩镇痛阵痛开始时肌内注射，常用量：25－50mg，每4－6小时按需重复；极量：一次量以50－75mg为限。

（3）麻醉前给药肌内注射，术前30－60分钟按体重1.0mg/kg。麻醉维持中，静脉滴注，按1.2－2.0mg/kg计算总用量，配成稀释液，成人一般每分钟静滴 1mg，小儿滴速相应减慢。

（4）手术后镇痛以及癌症患者晚期解除恶痛硬膜外间隙注药，24小时总用量按体重以2.1－2.5mg／kg为限。

 

Pethidine是强镇痛药，可使产妇精神放松。用法为当宫颈口开大3－4cm时肌注100mg，若估计在4小时内能结束分娩者勿用；杜冷丁50mg加异丙嗪25mg肌肉注射，止痛、镇静效果更好。

 

Pethidine的副作用比较明显。偶尔有头晕目眩、恶心呕吐、便秘的情形。孕妇使用：服药后，会吸收进入母乳中，因此哺乳妇女应该谨慎使用。备注：1.心跳突然加快者，应小心使用。2.长期服用会形成成瘾现象。3.注射液要避开光线贮存。4.锭剂要密封避光贮存。5.静脉注射会引起血管扩张，造成血压下降，过量注射容易发生痉挛情形。禁忌：呼吸抑制或呼吸储备耗竭。头部损伤、颅内压升高、脑瘤。心律不齐。并用单胺氧化抑制剂（MAOI）。子痫前症。

 

3，丁哌卡因（Marcaine）

 

即Bupivacaine（布比卡因），硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉）常用的局麻药物。硬膜外止痛，常用的是0.125％的marcaine。通常与利多卡因（Lidocaine）一起使用。2％的lidocaine 和0.5％的marcaine，通常用来产生硬膜外麻醉进行剖腹产。

 

4，利多卡因（Lidocaine）

 

即xylocaine，硬膜外麻醉（epidural anesthesia，或硬脊膜上麻醉）常用的局麻药物。这个药物除了有局部麻醉的作用之外，静脉注射也可以用于治疗心律不齐。

 

根据目前最大型的药物上市后监视研究，收集了1995年到2006年之间，通报有关局部使用Lidocaine造成药物不良反应（adverse drug reaction，ADR）的资料，结果发现，最常通报的ADR分别是：神经阻断失败（block failure）27.7％；神经学不良反应 22.1％；过敏反应 19.4％；心血管不良反应 15.3％。绝大多数与Lidocaine（36.0％）或Bupivacaine（35.4％）有关。神经学不良反应中，最常通报的是癫痫发作（seizure），占21.2％（约五分之一），而在引起癫痫发作的局部麻醉剂中，Lidocaine占43％。

 

因此，使用这样一个随手可得的药物，是否要特别小心？是的！

 

5，安定（diazepam）

 

苯甲二氮，或地西泮（diazepam）的商品名，英文：VALIUM，Diapam，Stesolid。其作用在于使大脑对宫缩刺激的电反应减弱，以减轻恐惧，使精神放松，有较强的肌肉松弛作用，又能止痛，加快宫颈扩张，促进产程。用法为10mg，静脉注射。

 

注意事项：（1）本品有嗜睡、轻微头痛、乏力、运动失调，与剂量有关。老年患者更易出现以上反应。偶见低血压、呼吸抑制、视力模糊、皮疹、尿潴留、忧郁、精神紊乱、白细胞减少。高剂量时少数人出现兴奋不安。（2）长期应用可致耐受与依赖性，突然停药有戒断症状出现。宜从小剂量用起。（3）青光眼、重症肌无力等患者慎用。新生儿、哺乳期妇女、孕妇（尤其妊娠开始3个月及分娩前3个月）忌用，粒细胞减少、肝肾功能不良者慎用。老年人剂量减半。

 

6，盐酸哌替啶注射液（Pethidine Hydrochloride Injection）

 

药品类别：解热镇痛及非甾体抗炎镇痛药。本品为阿片受体激动剂，是目前最常用的人工合成强效镇痛药。常用量，皮下或肌内注射，一次25－100mg，一日100－400mg，极量，皮下或肌内注射，一次150mg，一日600mg。可致依赖性，婴幼儿慎用。类别属于镇痛药。

 

用法用量：

 

（1）镇痛：注射，成人肌内注射常用量：一次25－100mg，一日100－400mg；极量：一次150mg，一日600mg。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。

 

（2）分娩镇痛：阵痛开始时肌内注射，常用量：25－50mg，每4－6小时按需重复；极量：一次量以50～100mg为限。

 

（3）麻醉前用药：30－60分钟前按体重肌内注射1.0－2.0mg/kg。麻醉维持中，按体重1.2mg/kg计算60－90分钟总用量，配成稀释液，成人一般以每分钟静滴1mg，小儿滴速相应减慢。

 

（4）手术后镇痛：硬膜外间隙注药，24小时总用量按体重2.1－2.5mg/kg为限。

 

（5）晚期癌症病人解除中重度疼痛：因个体化给药，剂量可较常规为大，应逐渐增加剂量，直至疼痛满意缓解，但不提倡使用。 

 

不良反应：（1）本品的耐受性和成瘾性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。（2）治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。

 

7，其他

 

西方国家有采用快速全麻止痛方法，如氯胺酮等。中国均不采用，而连续硬膜外麻醉，只作为剖宫产手术时采用。