小腿疼痛的原因分析

小腿疼痛的原因分析

小腿疼痛的最常见原因，是运动扭伤、先天畸形、急性感染、受凉受寒、营养不良、腰椎疾病、血管疾病，以及意外受伤等等。从生物学角度来分析，第一，肌肉相关，运动过量、长时间走路、爬山引起的小腿疼痛。第二，神经相关，坐骨神经痛，腰椎间盘突出，表现为小腿疼痛，同时有麻木等。第三，血管相关，下肢静脉的硬化、闭塞，血液供应不上，也会出现疼痛。下肢静脉的曲张，也是常见原因。第四，营养相关，比如缺钙、缺镁、缺乏维生素、缺乏某些氨基酸等等。第五，环境相关，比如小腿受凉受寒、意外受伤、车祸等等。本文分析几种常见情况的生物学发生机制和修复机制。

第一，骨膜炎（perostitis）和腔室综合征（compartment syndrome）是造成小腿疼痛的常见原因。这两种疾病以及胫后肌肌腱炎（tibialis posterior tendinitis）和胫骨应力性骨折（tibia stress fractures）合并成为“外胫夹（shin splints）”。这是一种运动时胫骨内侧缘非特异性疼痛的通俗叫法。

骨膜炎

顾名思义为骨膜炎症。好发于腿部肌肉在胫骨的附着处。虽然常见于胫骨后内侧附着点，但也不乏胫骨前侧骨膜炎症。胫骨后内侧骨膜炎也叫做“胫骨内侧应力综合征（medial tibial stress syndrome）”，“肌腱骨膜炎（tenoperiostitis）”以及“比目鱼肌综合征（soleus syndrome）”。18%的跑步性损伤为胫骨内侧应力综合征，女性比男性常见。如果不予以治疗，可导致应力性骨折。

造成骨膜炎的常见原因：

1）过度使用：过度训练，跑步姿势不佳，路面较硬且不平和跑鞋不适合均可能导致该病。

2）生物力学机制不佳：足部过度前旋（Pronation），膝内翻（Varus）以及过度髋外旋。

症状和体征：

1）可能存在足过度旋前。反复肌肉收缩造成的应力，在长时间作用后，出现骨膜撕裂。通常为双侧。

2）转为慢性后，出现组织粘连和纤维化。

3）疼痛通常发生在胫骨的后内侧，为胫后肌，比目鱼肌和指长屈肌的附着处。

4）通常晨起和运动时加重。在热身后稍有减轻，但在运动结束前又开始疼痛并一直持续。疼痛在步态的摆动相前期较重。随着症状加重，疼痛贯穿整个运动过程以及日常生活。如果疼痛发作时仍不停止运动，往往出现肌肉痉挛（cramping）。

腔室综合征

该病通常是因为小腿各腔室内压力增高所致。我们知道胫骨和腓骨之间被致密筋膜分隔为4个腔室。

前部腔室包括:

1) 胫前肌（tibialis anterior）

2）姆长伸肌（extensor hollicis longus）

3）趾长伸肌（extensor digitorum longus）

4）胫前动/静脉（anterior tibial artery and vein）

5）腓深神经（deep peroneal N）

6）第三腓骨肌（peroneus tertius）

后部浅腔室包括：

1）腓肠肌（gastrocnemius）

2）比目鱼肌（soleus）

后部深腔室包括：

1）胫后肌（tibialis posterior）

2）姆长屈肌（flexor hollicis longus）

3）趾长屈肌（flexor digitorum longus）

4）胫后动脉和静脉（posterior tibial artery and vein）

5）腓动脉和静脉（peroneal artery and vein）

6）胫神经（tibial N）

外侧腔室包括：

1）腓骨长肌(peroneus longus)

2）腓骨短肌(peroneus bevis)

3）腓浅神经（superficial peroneal nerve）

虽然各个腔室的结构都可能受到影响，但最常见的还是前部腔室（占45%）和后部深腔室（占40%）。

常见原因：

1）急性：直接外伤所致。慢性腔室综合征急性发作。

2）慢性：过度使用。比如过度训练等。

诱发因素：

1）解剖因素：先天腔隙狭窄。

2）肌肉失衡和肌肉紧张：特别是拮抗肌紧张。如果发生的是前室综合征，后侧的腓肠肌和比目鱼肌往往紧张，这使得前室肌肉负荷过重。

3）不合适的跑鞋：太软或太硬或者未能提供足够的足弓支持。

症状和体征：

1）急性腔室综合征：属急症。出血和肿胀造成腔室内压力增高，在前室压迫前胫动脉和腓神经，造成肌肉和神经坏死。

2）疼痛：持久且剧烈。皮肤紧绷变薄（因为肿胀），局部发热以及变硬。

3）第一和第二脚趾之间的皮肤感觉丧失（压迫腓深神经）或感觉异常。

4）足背动脉可能消失（注：非特应性指征）。主动背屈和大拇指背伸以及内翻（inversion）困难（因为疼痛）。受影响腔室内的肌肉拉伸时，疼痛明显。

5）慢性腔室综合征：通常发生在运动时（因为血供增加，血管扩张，增加腔内压力。同时，运动时肌肉体积增加约20%）。另外，因为腔内压力增加，毛细血管受到挤压造成缺血。运动后增加的压力，在休息后仍持续约20分钟。

6）疼痛由轻到重（先是压力所致，后是缺血所致），导致感觉异常（paresthesia）。前侧综合征，通常为双侧，但一侧往往较重。后部深侧常为双侧发生。

诊断和评估

骨膜炎

1）望诊：足旋前和下肢肿胀。髋关节过度外旋或膝内翻（varus）。

2）触诊：胫骨内侧缘压痛。受影响肌肉有激痛点。骨性不规则突出（慢性骨膜炎所致）。

3）检查：跳脚主动阻力测试（active resisted test of hopping on leg）时疼痛明显。

慢性腔室综合征

1）触诊：受影响腔室的筋膜紧张。

2）测试：

a)关节活动度测试：足主动背屈受限，被动跖屈受限（前室综合征）

b)肌肉长度测试：拮抗肌紧张（如是前室，则比目鱼肌和腓肠肌紧张变短）

3）鉴别诊断

a)胫骨后肌肌腱炎：疼痛加重，休息减轻。疼痛沿肌腱分布，位于外踝后侧，胫骨近端。肌腱主动抗阻测试阳性。

b)胫骨应力性骨折：锐痛且剧烈，位于骨折部位。胫骨内侧常为好发部位。症状持续2-3周。初发时，运动后加重，休息时减轻。随着疾病进展，疼痛持续且加重。夜间痛。压力性骨折测试阳性。

c)深静脉血栓：小腿后部的局部紧张和压痛。疼痛和活动无关。局部红肿，温度升高是典型指征，但并非都会出现。常见的原因有骨折，手术，怀孕，长期卧床等。Homan’s 测试和Ramirez’s测试阳性。

保守治疗

治疗并减轻慢性小腿腔室综合征疼痛症状的唯一非手术疗法是停止造成疼痛的活动。必要时，调整相应活动，以便患者能耐受疼痛。改跑步为骑自行车有助于减轻症状。按摩治疗对于轻症患者会有帮助。但是，总体来说，保守治疗效果不是很好。

物理治疗

物理治疗的效果不是很好，且通常在重新恢复运动后再发。不再进行相应运动是个不错选择，但明显不适合运动人群。

物理治疗的主要方法是减少运动以及运动负荷。水疗，例如在水中跑步，在不给患者的腔室带来额外压力的同时，改善或维持其活动能力和肌肉力量。

按摩治疗和拉伸练习对于轻症患者具有一定疗效。对于轻症患者或者暂不愿意接受手术治疗的患者可以先行按摩治疗减轻症状。

非手术治疗的主要目的是尽量保持关节活动度。

腔室综合征的术前物理治疗

这主要包括减少活动量，包括在练习之前鼓励交叉训练以及肌肉拉伸。该方法同样也有利于预防腔室综合征的发生，虽然目前证据尚不充分。其它术前保守治疗还有休息，更换鞋子，以及服用非甾体类抗炎药以减轻炎症。另外，尽量避免夹板，支具等挤压腔室的固定工具。

术后物理治疗

包括协助负重装置的运用。为尽量避免和减少疤痕，防止粘连和复发，建议早期性关节松动术。

在伤口愈合后，进行一些静态自行车和游泳类活动。等速（isokinetic）肌肉力量训练可以在术后的3-4周开始进行。跑步可以稍晚些进行，比如术后3-6周时。恢复全面活动通常在6-12周后，且以提高速度和灵活性为主。可以参考以下推荐以促进康复和防止复发：

1，选择更合适的跑鞋
2，练习时的路面尽量平整
3，规划好各项活动
4，避免某些运动相互掺杂
5，保持良好体力和精力（例如每个训练项目之间足够的休息）

总之，术后物理治疗是成功康复的重中之重。根据术后康复的自然进程，制定好详细周全的康复方案和康复时间线，康复的重点应整合关节活动度，肌力恢复和功能恢复。

第二，SAPHO综合征，也可以导致小腿疼痛。

SAPHO综合征包括滑膜炎（synovitis）、痤疮（acne）、脓疱病（pustulsis）、骨肥厚（hyperostosis）和骨髓炎（osteomyelitis），是一种少见的累及骨、关节和皮肤的慢性无菌性炎症性疾病。

症状

发病年龄以青年和中年多发。发病年龄最小10岁，最大59岁。男女比例各家报道不一。病人常有骨关节肿痛，最常累及的是胸锁关节、胸肋关节、肩关节、髂骨、耻骨等,其中胸骨为主，其次为骶髂关节。多数病人有两处以上病变，同时可伴有关节周围炎症。半数病人有掌跖脓皮病，少数病人有痤疮、银屑病。

主要症状为前胸壁的疼痛和肿胀，常呈双侧性，天气潮湿和寒冷时加重。病程长久后胸肋锁骨连接处融合，骨肥厚可压迫邻近的神经血管。

骨病变也可发生于脊柱、长骨、髂骨、下颌骨和耻骨。损害常始于腱和韧带附着处，而后二者本身也有骨肥厚病变，常有关节炎，特别是骶髂关节炎。皮肤损害可表现为掌跖脓疱病、化脓性汗腺炎或重症痤疮。

本病的病因不明，有下列几种假说：

1，循环免疫复合物。在暴发性痤疮中发现有循环免疫复合物，可能是对痤疮丙酸杆菌免疫反应的结果。这些免疫复合物沉着在骨中引起炎症过程，导致临床上溶骨性损害。

2，环境因素。掌跖脓疱病在某些地区发病率高，认为与环境因素有关。掌跖脓疱病（palmoplantar pustulosis，PPP）是一种慢性炎症性疾病，其特征是手掌和足底成批出现无菌性脓疱，且随时间推移而反复发疹。黄棕色斑疹（脓疱消退后的残余物）斑、鳞屑和裂隙也是常见表现。表皮内单房脓疱，脓疱内大量中性粒细胞，少数单核细胞，周围表皮轻度棘层肥厚，脓疱下方真皮内有类似炎细胞浸润。免疫病理见脓疱壁、角质层、基底膜带和血管壁内有IgG、IgM、IgA、C3沉积。

3，约1/3的病人HLA-B27阳性。简单通俗的理解：HLA-B27就像人的血型一样，出生时就决定了。它有遗传特性，一旦查出是阳性，就说明这个人的基因具有这种特征，就不可能再转变成阴性了。在SAPHO综合征病人的家族中，有掌跖脓皮病的占14%，有银屑病患者的占19%，有痤疮的占5%。

应注意与银屑病性关节炎、强直性脊柱炎、瑞特综合征和硬化性骨髓炎等相鉴别。有人认为脊柱关节病虽与SAPHO综合征有许多相似之处，但两者应予区分。SAPHO综合征的表现为骨炎和硬化，而非真正的关节炎。骶髂关节炎在SAPHO综合征中约50%为单侧性，而在脊柱关节病中通常为双侧性。骨髓炎在SAPHO综合征中常见而在脊柱关节病中不常见。

第三，寒冷刺激，是最常见的原因。

如果小腿受到持续的寒冷刺激（包括长时间空调、冬季保暖不足、冷水游泳等等），会引起以下的症状：小腿的酸痛、疼痛、酸胀或者不舒服的感觉，会感觉小腿的肌肉发紧僵硬。但是经过小腿适当活动，这种症状会略有缓解。有些受凉比较严重的患者会出现小腿的麻木感觉、小腿发沉、感觉小腿怕冷、喜欢温暖的地方。

长时间不活动小腿，突然活动后会出现明显的疼痛，但是经过一段时间的活动，或者自我轻轻按摩，疼痛又会明显缓解。出现以上症状，可以使用红花、艾草、伸筋草等中草药煎汤后熏洗、浸泡小腿，进行药浴之后，可以进行适当的频谱仪治疗、红外线治疗，或者单纯的用热水袋热敷，都可以很好的缓解不适症状。当然，条件不具备的，直接用热毛巾热敷也可以。一般每次的治疗时间不应该超过20分钟，防止烫伤皮肤，配合口服羌活胜湿汤（或姜糖茶）可以收到比较好的疗效。

第四，腿部血管疾病：如动脉硬化、深静脉血栓等血管疾病会对于腿部的血液循环造成影响，造成缺血缺氧，从而引起小腿肌肉痛。这种情况比较严重，要马上就诊。比动脉血栓更让人谈“栓”色变的，是静脉血栓。发生深部静脉急性血栓时，血栓会脱落，顺着血流，直达肺动脉，引起肺栓塞。肺泡里面的氧气无法进入血液，人体就会出现缺氧，乃至猝死。

第五，腰椎疾病：例如腰椎间盘突出症、腰椎滑脱等，当这些病变对于神经根造成压迫的时候，也会引起腿部放射性疼痛。这种情况比较也严重，要马上就诊。

第六，营养不良。

肌营养不良是一种会导致进行性肌无力和肌肉损失的疾病。在肌营养不良中，异常基因（突变）会干扰机体生成形成健康肌肉所需的蛋白质。肌营养不良有很多种。最常见类型的症状始于儿童期，多数是男孩。有些类型的肌营养不良要等到成年后才出现。

常见的有几种类型：

1，杜兴型肌营养不良症：杜兴氏肌肉营养不良症（Duchenne Muscular Dystrophy，缩写DMD）是一种相当严重的性联遗传肌肉失养症。男性病患大约在4岁开始就会产生肌肉无力（英语：Muscle weakness）的症状，此后症状即会开始快速恶化。通常最先从大腿即骨盆肌肉开始萎缩，之后则是上臂肌肉。本病会导致站立困难，患者大约在12岁之后就无法行走。受影响的肌肉会被脂肪组织占据，因此看起来会较大块。患者亦常见脊椎侧弯或智能障碍。女性患者有时会表现些微症状。

2，贝克肌营养不良（Becker muscular dystrophy，BMD）：体征和症状类似于杜兴型肌营养不良症，但往往更轻且进展更慢。症状一般从十几岁开始，但也可能到二十四五岁或更晚才会出现。

3，肌强直。其特征表现为肌肉反复收缩后无法放松。通常最先受到影响的是面部和颈部肌肉。这种类型的人通常脸长而瘦；眼睑下垂；并且脖子纤细修长。

4，面肩肱（FSHD）。肌无力通常始于面部、臀部和肩部。当手臂抬起时，肩胛骨会像翅膀一样向外伸出。这种疾病通常在青少年时期发病，但也可能始于儿童期或在晚至 50 岁时发病。

5，先天性的。这种类型的疾病对男孩和女孩都有影响，并且在出生时或 2 岁前显现。有些形式的疾病进展缓慢，只会造成轻度残障，而另一些形式的疾病则进展迅速，会造成严重损害。

6，肢带。臀部和肩部肌肉通常会先受影响。患有这种肌营养不良的人可能很难抬起脚的前半部分，因此可能经常摔倒。这种疾病通常在儿童期或青少年时期发病。

其它常见的营养不良，最简单的就是缺钙。

小腿疼痛最需要考虑的是营养不良及缺钙缺钾引起的，并且多发生于生长发育期儿童、青少年和老年人。如何补钙补钾，并减少由于其它食物导致钙钾流失，以及钙钾吸收障碍，请咨询加拿大博士龙：微信kylekylelong。