无痛取卵与试管婴儿

 

 

    体外受精联合胚胎移植技术（IVF，in-vitro fertilization），又称试管婴儿（test tube baby）。试管婴儿，是指采用人工方法让卵细胞和精子在体外受精，并进行早期胚胎发育，然后移植到母体子宫内发育而诞生的婴儿。最初由英国产科医生帕特里克·斯特普托和生理学家罗伯特·爱德华兹合作研究成功，该技术引起了世界科学界的轰动。1978年7月25日，全球首位试管婴儿在英国诞生。当今社会，不孕不育的现象似乎较原来更加常见，再加上现代医疗技术的发展与完善，选择做“试管婴儿”的夫妇越来越多，尤其是大龄或高龄夫妇。

 

　　随着科技的发展，试管婴儿技术也不断成熟，从最开始的将精子与卵子自然结合，到第二代人为地将精子打入到卵子内，再到第三代对受精卵进行遗传病筛查，试管婴儿的应用范围越来越广。另外随着技术的改进，用药方案的改进，试管婴儿的成功率也有很大提高，相关数据显示，现在的试管婴儿成功率可达到40％。

 

虽然试管婴儿已发展到第三代，但试管婴儿技术不同于买电脑，越先进越好，三代试管婴儿技术并没有优劣之分。一般来说，第一代试管婴儿技术一般适用于女方身体有问题的情况，它是应用最广泛最成功的技术。简单地说，它是将处理后的男方精液按一定浓度加在卵子周围，让卵子在体外受精后发育成早期胚胎，再将其移植回子宫内妊娠。第二代试管婴儿技术适用于男方身体有问题的情况，它是在高倍显微镜下将一条精子通过特殊的针直接注入卵子里，这项技术主要针对常规的试管婴儿受精失败的男性。第三代试管婴儿技术又叫胚胎种植前遗传学诊断。

 

　　通过常规试管婴儿的方法，把胚胎培养后，在未种植到子宫前，取1－2个细胞进行遗传学诊断，排除父母的遗传性疾病。因此，要采用何种受精方式，是医生根据病人的实际情况，选择合适的方法决定的，而不是所谓的越先进越好。

 

试管婴儿的具体步骤：

 

1、控制性超排卵。一般正常妇女每月仅排1个卵子，但要做“试管婴儿”有时1个卵子是不够的。由于自然月经周期的长短因人而异，同一患者不同周期也存在差异，所以不易安排取卵时间，而且自然周期中只有一个优势卵泡发育，受精后只能形成一个胚胎，而移植一个胚胎的妊娠率是很低的。所以需要采用控制性超排卵来增强与改善卵巢功能，以达到不受自然周期的限制、获得多个健康卵子的目的，提供多个胚胎移植，并尽可能使黄体发育与子宫内膜功能同步。

控制性超排卵一般是先用GnRHa使体内FSH和LH降调，再施与HMG或FSH排卵药物，刺激卵巢中的卵泡成长，依据患者对药物的反应性调整药物使用剂量，患者的年龄及药物的使用剂量不同，所获得的卵子数亦不同。可以用不同的药物，如口服克罗米芬、注射人绝经期促性腺激素hMG或人绒毛促性腺激素hCG使患者在一个周期内排出多个卵子。

　　2、监测卵泡。要做“试管婴儿”，需取排卵前成熟的卵子，因此首先要确定排卵期。临床上可通过基础体温测定、子宫颈粘液检查、阴道涂片，主要是B超监测卵泡的发育程度，以确定给予激素诱发排卵的最佳时间。为评价卵巢刺激效果与决定取卵时间，须利用阴道B超来监测卵泡大小，并配合抽血检查E2值（雌激素），调整用药量。当二至三个以上的卵泡直径大于1.8cm，且1.4cm以上的卵泡数与E2值相当，便可注射人绒毛促性腺激素（hCG），促使卵泡成熟。在注射hCG后34－36小时取卵。

　　3、取卵。最常用的取卵方式是在的局部麻醉下，经阴道B超引导，将取卵针穿过阴道穹窿，直达卵巢吸取卵子，并立即在显微镜下将卵子移到含胚胎培养液的培养皿中，置37 摄氏度的培养箱中培养。

　　4、取精。精子取出的时间与取卵的日子为同一天。取精前洗净双手，用手淫法留取精液。所给的小杯是无菌的，留取时不要触摸杯缘及杯内。取出的精液采用上游法或Percoll密度梯度离心法处理。

　　5、体外受精。经过处理，使精子具备穿入卵子的能力，成为授精小滴。取卵后4－5小时将处理后的精子与卵子放在同一个培养皿中，共同培养18小时后，可在显微镜下观察受精情况。若精子质量太差，无法自然受精，则必须以显微注射法强迫受精（参考卵细胞浆内单精子显微授精）。

　　6、胚胎体外培养。受精卵在体外培养48－72小时可发育到8－16细胞期胚胎。此时依据患者的年龄、曾经怀孕与否及胚胎的质量，决定移植胚胎的数目，多余的胚胎可冷冻保存。

　　7、胚胎移植。胚胎移植一般不需麻醉。目前多在受精后2－3天移植胚胎。最好一次能移植3－4个受精卵，这样可提高移植后妊娠的成功率。胚胎移植成功的条件是：受精卵本身的生命力，子宫内膜是否健康，以及移植过程有无损伤。推迟胚胎移植的时间，对体外培养的条件要求就越高，但推迟移植时间更符合妊娠生理，同时也可通过自然筛选淘汰劣质胚胎，可提高妊娠率，降低多胎率。

　　8、胚胎移植后补充黄体酮。目前多采用注射法给予黄体酮支持黄体。如果确定妊娠，则改用hCG继续补充到怀孕10周。

　　9、胚胎移植后第14天。验晨尿或抽血确定是否妊娠。

　　10、妊娠后14天。B超检查胎儿数及胚胎着床部位。

 

“收集卵子”的方法，也称为“无痛取卵”，是试管婴儿治疗措施中最为关键的环节。详解如下：

 

收集卵子的方法大致有以下几种方法：

 

1，超声引导下经阴道取卵。自从1978年，通过腹腔镜取卵以来，取卵技术已有了很大进步，从腹部超声引导下经皮肤膀胱和经尿道膀胱，到现代经阴道超声取卵。这种相对简便和安全的方法提高了取卵的效率，能在局麻下进行，并且可以和各种不同的辅助生殖技术（ART）相结合。

 

超声技术的不断改进，使这些进步成为可能。现在已有了小型阴道超声探头，比如频率为5MHz或7.5MHz阴道探头，分辨率高，使用起来病人相对舒适。分辨率高，有助于精确辨别和定位卵泡。通过简单地旋转探头，在二维图像中确定卵泡的形状，使低回声卵泡从同样低回声的盆腔血管中区分出来，这样每一个卵泡都可以被准确地吸入，大大提高了取卵率。     　

 

阴道探头也可以提供一种固定卵巢的装置，借助于来自骨盆壁的支撑力，使穿刺针轻巧快速沿子宫后面到卵巢。卵巢的进一步固定要靠手术助手用手从耻骨上或腹部完成。建议每次用完后，探头要消毒。在放置无菌探头被膜之前，要涂无菌的耦合剂。有几种针导可供选购，应根据不同的超声探头来选择。使用针导时必须注意避免撕破探头被膜。

 

取卵最常选用16G或17G针，可以是单腔或双腔。估计卵泡需要冲洗时使用双腔导管，比如在自然周期的体外受精IVF。双腔导管将吸出液和冲洗液分开，使液体在腔内始终是单向流动，有利于取卵。穿刺针有一个强回声的针尖，有助于针的定位、穿刺和吸出卵泡。选择锐利的穿刺针可以迅速刺入卵泡，减轻病人不适感，减少卵巢的移动。因此首选使用一次性针头。经过多次取卵，重复阴道壁进入，组织过度紧张，接触盆壁或输卵管，针头会变钝或弯曲。因此，可能在手术中换针，尤其是当卵泡吸入出现困难时。每一次进入阴道前和迅速取出后，都要用处理液冲洗。

 

2，止痛和麻醉经阴道取卵。一般都能耐受，通常已经习惯在操作过程中应用静脉内输入镇静剂。有人主张宫颈旁局部用和缓的镇静剂，然而利多卡因浸润对胚胎的毒性值得忧虑。一旦使用了镇静剂，病人必须准备手术，并且努力营造一个安静的环境。一些病人可能表现出非常明显的阴道或卵巢松弛。在监测卵泡发育中常常易见，但直到取卵开始才被注意。这类病人用局部（脊髓或硬膜外）或全身麻醉都有效。可以用全身麻醉，然而研究显示麻醉剂对卵泡液有影响。鉴于全麻可能存在对卵母细胞和子宫内膜发育的影响，首选局麻。

 

3，取卵前阴道准备。经阴道手术操作前要清洁阴道，抗菌的方法已经建立。经阴道取卵，由于应用杀菌剂所显示的细胞毒性，其安全性尚不能确定。一项用聚烯吡酮碘阴道抗菌对照试验显示，IVF妊娠率明显降低。大多数IVF中心一直用葡糖酸盐洗必泰或聚烯吡酮碘消毒，随后用灭菌生理盐水彻底冲洗，最后用培养液冲洗。在培养液中加入酚红也是有争论的，因为它与铅浓度过高有关。

 

4，预防性应用抗生素。预防性应用抗生素仍有争论。据报道，没有预防性应用抗生素，经阴道取卵可发生两大系列感染综合征，其中与输卵管卵巢脓肿有关的占0.28％（18例／6335例）。1226例经腹取卵没有一例发生感染，提示感染来源于阴道污染。由于考虑到预防性应用的危险性低，经阴道取卵可预防性使用抗生素。不论哪一组病例，都必须注意病人的感染体征，一旦出现，应用静脉输入抗生素，积极治疗。

 

5，卵泡冲洗。如果能完全吸出，卵泡冲洗对取卵率没有多少好处。而在用促性腺激素刺激后的卵泡经阴道取卵时，冲洗针和导管是有用的。不管是自然周期还是对促性腺激素不敏感，如果卵泡数量有限则例外。

 

6，并发症。经阴道取卵的非感染并发症非常少见，包括血肿、腹腔出血、皮样囊肿破裂、肠道和子宫损伤。取卵后，B超应对盆腔情况全面评估，来源于卵巢或血管的活动性出血应用阴道探头或海绵条直接压迫止血。术后应仔细观察，大多数病人可避免手术介入治疗。

 

以上的几种方法，各有利弊，可根据患者的指征，客观具体的医疗条件而选择。①剖腹探查取卵：是早期采用的方法。其优点是剖腹探查时可以同时纠正某些疾病，如作输卵管粘连分离术、复通术等，还可在直视下选择适当的卵子，直接抽取卵泡液，操作容易，采卵率高。但手术创伤较大，费用也大。②腹腔镜下取卵：此法使用最广泛。可在腹腔镜下，经套管穿刺卵泡取卵，同时可以观察其它盆腔病变，并进行某些可行的手术，手术损伤少。但需要腹腔镜设备及技术，而且做腹腔镜时，腹内注入的CO2可导致卵子受精能力降低。③B超引导下经阴道取卵：是经阴道后穹窿穿刺取卵。此法取卵尤为简便，手术安全，不需住院，节省费用。但仪器较贵，操作技术稍复杂，不及直视下穿刺卵泡数量多。

 

试管婴儿治疗过程中可能会出现的问题：

 

　　A）在取卵后约 1 周左右，有个别患者会出现以下症状：在临床上会表现为腹胀、腹水（甚至胸水）、卵巢增大、胃肠道不适、少尿等症状，称为卵巢过度刺激综合症（OHSS）。该现象多见于多囊卵巢患者以及一些对药物敏感的人。轻度的OHSS不需特殊处理，重度的 OHSS 则需留院观察及处理。OHSS的病人可以正常饮食、腹胀的患者以少食多餐为好。以低糖易消化易吸收食物为主。避免过度疲累、过强运动。不要腹部受压及撞伤。绝大多数病人经过积极的心理调整和一般的临床处理均可以安全度过。

 

　　B） 有些人用促排卵药后反应欠佳，只有1－2个卵泡发育，这种情况多见于卵巢部分切除后、卵巢功能减退、卵巢不敏感综合征或是由于喷鼻药物用法不对所致。医生会根据情况与病人讨论是否放弃本周期。

 

　　C） 极少数人的卵子会出现不受精或受精卵不能继续发育分裂等。这可能是由于卵子的质量问题或精子畸形率高等因素造成的，这种情况就要放弃移植。

 

　　D） 手术过程有时会有出血，取卵后应遵医嘱静卧，口服抗生素预防感染。

 

　　E） 个别人在早期妊娠会有少量出血现象，这是胚胎生根侵蚀到血管所引起的，属正常现象，不是流产，只要注意休息几天就会好转。

 

　　F） 个别人早期妊娠后照B超发现是空囊，无胚芽、见不到胎心、胚胎停止发育等，这时应做清宫处理。

 

　　G） 多胎妊娠需要减胎术：在超排卵行IUI或IVF过程中，容易发生多胎，多胎发生率约为15－20％ 。多胎妊娠易发生流产、早产、妊高症、胎膜早破（未足月破水）、产后长期出血（子宫过度扩张）等妊娠并发症。早产儿生命力弱，难以存活，如新生儿颅内出血、脑瘫、新生儿呼吸窘迫综合征等。故妊娠3胎以上，最好在6－8周接受减胎手术。双胎妊娠在怀孕后期要小心护理，很容易出现早产或流产，要密切与医生联系。

 

　　H）宫外孕：发生率约3％。确切的原因仍未十分清楚，高危因素为盆腔粘连，当然并非所有盆腔粘连的病人一定会发生宫外孕。经去除宫外孕病灶及安胎治疗，大部分宫内妊娠可以继续下去。

 

    孕妇对无痛取卵与试管婴儿的手术后描述：

 

    1，我是局麻的，取了34个，感觉还可以接受；

 

    2，我就打了一支杜冷丁，之前还担心的要死，后来真的取卵了才知道一点，也不疼。我取卵的时候还在和边上的护士开玩笑呢！

 

3，我是全麻的，取得时候很快，半小时差不多，不觉着疼，就是取完后有一点不舒服，肚子有点涨，不过几天很快就能恢复。也有的取得比较多，可能会有轻微的腹水现象。

 

4，因为我取了45个卵，所以我全麻，什么都不知道。挂了8天点滴，没有移植鲜胚。但是我没有腹水。

 

5，一直对取卵心存疑虑，因为去的医院只提供局麻取卵，貌似是肌注一针杜冷丁，然后就推进去取卵，想想觉得挺可怕的。

 

6，我感觉取卵是很疼的，比做通水要疼的时间长点，特别是取卵比较多的。通常取卵时间需要十几分钟。

 

7，没用麻药，取了27个，可以忍受，没想象中那么疼，咬咬牙就过去了。

 

8，我当时肌注了一针杜冷丁，说实话，取卵终究是一个小小的手术，不可能不疼的，只是想想为了宝宝，都能忍的。

 

9，从前期准备到最后走下手术台，要大概20分钟的样子，真正痛的时候，只有10分钟不到，是那种很钝的疼，不是尖锐的痛，所以，还能忍住。

 

10，我当时也是很害怕，旁边的护士为了不让我动，还特意按住我的PP。

 

11，下了手术台以后，在休息室里，还会大概隐痛1个小时左右，不过是越来越轻的。

 

12，我印象最深的就是杜冷丁的副作用，我后来回家以后，狂吐了一天，晕晕沉沉的。

 

13，这个疼痛比起生孩子的痛来说，我想是小菜一碟啦，你不要在还没有做的时候就这么紧张，会加剧疼痛的，而且，大夫说，每个人的疼痛域值是不一样的，也许你不会觉得很疼呢！

 

14，痛到心里去，和造影的痛不分上下。

 

15，其实没想象中那么恐怖和疼痛，都是可以忍受的，偶尔有几个位置不好可能会疼一点，咬咬牙就坚持过去了

 

16，我取卵一点儿都不疼，听着音乐，静脉注射的麻药，昏昏的，就是喝了点儿酒躺在KTV那种感觉。只是开始冲洗消毒的时候难受，真正取没感觉。

 

17，杜冷丁的副作用就是呕吐，我还晕倒了，把我的手镯摔碎了，早知道就不打了，取的时候就感觉被扎了两下，比起做刮宫来说简直就是小儿科。

 

延伸阅读：

 

输卵管造影术：经X线的子宫输卵管造影，是通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，利用X线诊断仪行X线透视及摄片，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况来了解输卵管是否通畅、阻塞部位及宫腔形态的一种检查方法。该检查损伤小，在有经验的医验操作下并附以数字X光机的应用能对输卵管堵塞做出正确诊断，准确率达98％，且具有一定的治疗作用，是目前用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度和具体堵塞部位的最常用的检查方法。在许多方面是超声、CT、核磁、宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜等所无法替代的。

 

患者描述：感觉真的很痛，整个过程只有二十分钟左右，但碘油打进去的时候，觉得下身发涨，做完后，我脸色发白，差点呕吐。当天晚上怎么也睡不好，肚子里酸酸涨涨的，难受死了。

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