TB皮试阳性的判断及处理

 

 

TB，即Tuberculosis，结核病。结核病由结核杆菌（Mycobacterium tuberculosis）感染导致。除了肺结核，还有肾、骨、脑、肠等部位都能患结核。全球多于三分之一的人口感染结核杆菌，目前全世界约有2000万结核病者，主要集中在发展中国家，每年死于结核病约200－300万人。据中国卫生部的数据：大约45％（有资料说60％）的中国人是TB感染者。结核菌对寒冷、干燥环境耐受力强，在阴湿条件下可存活5个月以下，因此，结核病人排出含菌痰液干燥后，结核菌可随尘土飞扬于大气中，被人们吸入后造成肺部感染。结核菌有人型、牛型、鸟型、鼠型、冷血动物型等，其中仅人型及牛型可使人致病。下面谈谈TB皮试阳性的判断与处理。

 

1，TB皮试

 

TB皮试（Tuberculosis skin test），也叫PPD 测试（结核菌素纯蛋白衍生物测试，PPD：purified protein derivative of tuberculin），也就是肺结核皮试，主要检测是否感染肺结核病菌。

 

TB-PPD皮试时通常用0.1ml的TB-PPD稀释液（5IU）在左前臂屈侧作皮内注射，注射后48－72小时，用米尺测量皮肤硬结或肿块大小。肿块0－5mm，呈阴性；肿块5－10mm呈弱阳性；大于20mm，或局部有水疱、坏死、淋巴管炎，呈强阳性。在中国，5－10mm，通常用一个加号（＋）表示；10－20mm，通常用两个加号（＋＋）表示；大于20mm，通常用三个加号（＋＋＋）表示。

 

TB-PPD皮试的临床意义：（1）婴幼儿：常用于卡介苗接种的选择和监测。阳性时常表示已感染结核菌并产生抗体而不需要接种卡介苗；阴性时则应该及时接种卡介苗。未接种卡介苗的儿童，如果皮试呈强阳性时常表示体内可能有活动性TB病灶，应及时进行结核菌检查、影像学检查、血沉等检查以确定诊断和治疗。（2）成年人：因中国城镇中人口密集区成年居民的TB感染率很高，所以，如果PPD5单位皮试阳性，仅表示有结核感染，并不一定患病；但呈强阳性时，常提示可能有活动性TB病灶。因此，TB-PPD皮试在诊断成人结核性疾病时诊断价值受限。（3）假阳性：皮试期间，洗澡（香皂或沐浴露）、淋雨、游泳、其它细菌感染以及药品本身问题（如防腐剂）等，都可能导致TB-PPD皮试呈阳性。

 

    2，卡介苗（BCG）

 

卡介苗是一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗，于1921年由法国的卡医生（Calmette）及介医生（Guerin）所研制成功的疫苗，为了纪念这两位医生的伟大贡献，所以就将预防结核病的疫苗称为卡介苗（Bacilli Calmette Guerin，简称BCG）（Bacilli：杆菌）。

 

在中国大陆或台湾出生的孩子，一般都会接种卡介苗（白色粉末）。卡介苗接种的主要对象是新生婴幼儿，接种后可预防发生儿童结核病，特别是能防止那些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。近年来证实：接种后虽可使儿童产生对结核病的特殊抵抗力，但是却不能很有效地预防肺结核。潜伏结核感染在儿童时有发生，若不及时诊治，轻者出现反复上呼吸道感染、支气管炎或支气管肺炎；重者数年后发生严重的肺外结核病。注意：结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病，所以它会传染。

 

如果你注射卡介苗，TB皮试一般呈阳性，但也有呈阴性的（因人而异）。关于卡介苗，在美国是不用的，因为它的临床实验在美国是失败的，没能证实对结核有保护性作用。卡介苗可以导致TB 皮试阳性反应，也可能不会导致阳性。有人说，就算有TB皮试阳性，也会逐年消退，一般10年后不会再有阳性。所以如果小时候接种过卡介苗，现在已经大于20岁了，TB皮试阳性是因为卡介苗引起的可能性就很小了。对于这一点，笔者无法判断准确性。

 

3，病灶（focus）

 

所谓病灶，就是机体上发生病变的部分。如肺的某一部分被结核菌破坏，这部分就是TB病灶。理论上，一个局限的、具有病原微生物的病变组织，就称为病灶。人体中的病灶除自身给人体造成损害外，还经常惹事生非，引发远隔器官的病变。这在医学上称为“病灶感染”。病灶一般是以慢性炎症的形式存在，它可以是静止的，也可能是活动性的感染“基地”。

 

4，TB病灶的判断

 

一般要通过几个步骤：TB皮试、X光胸透、CT扫描和痰液培养。

 

如果你TB皮试呈阴性，所以很正常；如果你TB皮试呈阳性，但是X光、CT和痰液呈阴性，有一种可能就是注射过卡介苗，体内就有肺结核（TB）抗体。医学上称为疑似肺结核人群，医生一般建议吃药。

 

对于大多数人，结核分枝杆菌感染最初时为宿主防御机制所控制，感染一直保持潜伏状态。在任何时候都有可能发展为活动性结核病，尤其是结核性脑膜炎。

 

如果你的TB皮试呈强阳性，而且X光看到空洞和亮点，说明你可能有潜在性TB；如果你的痰液呈阳性，说明你一定有TB，痰液培养出细菌一般需要6－12周。当然主要还是根据TB症状来判断：如果你有消瘦、盗汗、食欲不正、发低烧、持续咳嗽、咳血等，你得赶紧到医院去治疗。如果X光、CT和痰液呈阳性，需要做传染病隔离治疗。

 

5，ESR辅助鉴定

 

ESR（erythrouyte sedimeatation rate），血沉。医学解释是：将抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉。血沉测定有助于肺结核活动性诊断，血沉正常值：男性为0－15m m/小时，女性为0－20m m／小时。

 

人的血液是由血浆和血细胞构成的一种胶体，正常情况下保持混悬状态，很少或没有沉降现象。当血液中血细胞和血浆的质量发生变化时，就可以引起血沉的增快。特别是血液中纤维蛋白原含量的变化，对血沉有重要影响。当人体内各种原因引起的组织破坏、炎症、贫血、发热以及妇女经期、妊娠期，血沉都会不同程度的加快。结核病人的病变活动期血沉可以增快，但它并不是结核病特有的征象，也不是所有的结核病人血沉一定增快。一般说来，早期轻度活动肺结核病人的血沉常为正常；而病灶吸收好转，病灶稳定时血沉则恢复正常。所以血沉加快或者降低并不能确定患有哪种病。

 

    血沉是TB的一个辅助鉴定指标，而且是非特异性指标。有很多疾病的ESR都可以很高，比如TB、肿瘤、普通细菌感染以及风湿病等。另一方面，即使血沉指标正常，也不能表明就有或者没有TB感染；单纯看血沉不能确诊TB。在病人无明显病灶的情况下，除了ESR，还需要X光胸透、CT扫描和痰液培养；其实，TB症状（比如发热、咳嗽、咳痰等）是最直接的判断。

 

6，结核菌素抗体测定

 

由于PPD皮试的假阳性率比较高，有医生会建议抽血检查，做一个“结核菌素抗体测定”。

 

TB病人血清中有特异性抗体IgM或IgG的形成，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗结核菌素纯蛋白衍生物特异性IgM或IgG抗体，对结核病有辅助诊断价值。同样，这也是一个辅助鉴定指标。由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性和（或）血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。

 

7，PCR -Tb - DNA检测

 

该技术是利用分子学实验技术，将人型结核菌特异DNA在体外扩增1－10万倍，再行检测。可用于痰液、胸、腹水等结核菌的检测。Tb-DNA阳性提示结核菌存在，有助诊断。目前检验方法常未规范化，检测结果缺乏可靠性，仅供参考。

 

8，吃药

 

    TB感染者，而没有发病者，大多数人没有任何症状，胸片也为阴性，这被称为隐性感染（latent infection）。这表明体内存在着细菌，并有可能在一生的某个阶段，尤其是免疫力降低的时候发病，但大部分健康人不会发病。在北美，隐性感染者，也就是TB皮试阳性而胸片阴性者，需要治疗。

 

医生开的药是异烟肼（isoniazid，INH），或者每3月持续x光检查，观察2年。因为医学上不能分辨TB皮试呈阳性是卡介苗导致的阳性还是接触肺结核病人导致的阳性，所以一般都要求监督吃药。医生的理由是：这种情况的患病风险是10％；如果吃药之后，风险可以降低到1％。如果有当地医院卡介苗注射的医学证明，可以免掉吃药。

 

虽然是免费的药物，但由于这种药物对于肝脏有损害，笔者建议不吃（有精神病、癫痫病史者、肝功能损害、严重肾功能损害者应慎用INH）。因为吃药要吃9个月（美国有的地方是6个月），而且要搭配维生素缓解药物对于肝脏的损害。如果确诊患了肺结核，或者医生建议吃药，一定要注意肝脏的跟踪检查：吃药前检查一次，前3个月每月一次，以后每3个月一次。

 

网络中有一种传闻：如果TB阳性、X光阴性，医生要求吃药6－9个月（免费的）；拿药之后扔掉，再做X光检查还是阴性；医生开具吃了药的证明，从此以后就永远不用做TB皮试，也永远不用吃药。因为一次阳性，终生阳性，以后检查也是阳性，但如果有吃药证明，所以不用再吃药。笔者不知道这种做法是否正确或应该，自己看着办。但也有人说，如果医生要你吃药，请不要逃避，INH的副作用没有想象的那么可怕。谁知道呢？

 

9，TB化疗时常见的毒副反应

 

（1）肝功能损害是最常见、最重要的毒副反应，常影响治疗的进行。引起肝损药物有：异烟肼（雷米封）、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、氨硫脲等，喹酮类药亦有一定性肝损。

 

肝损害主要表现为血转氨酶升高，利福平可引起黄疸及急性肝坏死，严重者可致死亡，但发生率低，只要严密观察，及时停药，基本上是安全的。

 

血转氨升高，说明肝细胞破坏（释出转氨酶）。转氨酶正常值<40u，轻变转氨酶升高可以不停药，严密观察，短时间内复查，转氨酶>2倍正常值，说明肝损存在，应停药观察，或改换无肝损的药物，并行护肝治疗，常用葡醛内酯（肝太乐）、肝得健静脉滴注。

 

（2）神经精神反应。异烟肼可引起末梢神经炎（肢体发麻等）症状，个别患者服用后可出现全身不适、烦躁不安、失眠等精神症状，可加用维生素B6，20mg／次，每日3次日服预防。乙胺丁醇可引起视神经炎，出现视力模糊，一般为可逆性，停药即消失，但年老病人或严重营养不良，应严密观察。链霉素、卡那霉素或丁胺卡鄢霉素，可损害听神经及前庭神经，造成听力下降或耳聋，走路1<稳等，使用时应严密观察。出现时及时停药，以免造成不可逆损害，特别是老年人高频听力下降者。

 

（3）肾损害。链霉素、卡那霉素或丁胺卡那霉素，可造成肾损害，出现蛋白尿、红白细胞，严重者肾衰），出现肾损害表现应及时停药。服用利福平者，尿变红色，是药物从肾排出所致，不是肾损害，无需停药。

 

（4）过敏反应。像其它药物一样，抗结核药可以出现药物过敏，如皮疹、发热等，也有过敏性休克报导。出现过敏反应，应查清引起过敏的药物，及时停用，并用抗过敏药，如扑尔敏、激素等，以后应避免再用。

 

（5）消化道反应。服用吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福平等，可出现恶心、呕吐、纳差等反应，轻度反应可加用胃粘膜保护药（如氢氧化铝、硫糖铝等）或对症处理，严重者应换用其它抗结核药。