海风
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近年来，常有朋友同事问我：你的家庭医生是谁？他接受新病人吗？家庭医生(family doctor) 严格说是初级保健医生 (primary care doctor)。随着婴儿潮一代的老去，看病需求大增，而婴儿潮年龄段的医生也老了，纷纷退休，不少初级保健诊所关门大吉。
我的家庭医生看了二三十年，成了老熟人，可惜他今年也已72岁，虽然看上去精神不错，保持着老帅叔的外貌，但是据他女儿说，他也有不少健康问题，不知还能工作几年。
这家医生诊所是名副其实的“家庭诊所”，医生太太是诊所的财务主管，负责跟保险公司打交道，太太对保险业务了如指掌。女儿负责前台接待，安排约会和各种检测单、转诊单，思路敏捷，手脚麻利。这对母女且面目姣好，态度和善，深得病人喜爱。此外，诊所还雇了一名执业护士 (Nurse Practitioner）和一名医疗助理 (Medical Assistant)。
近来，某人有些健康问题，他的专科主治医生建议手术。我劝他去旧金山大学医院（UCSF）复诊，听听不同医生的意见。他曾在UCSF医院多次诊疗，老病人了，我想当然地以为，只要去预约一下便可就医。
不料电话过去，医院说因为他已有三年未去就诊，现在将作为新病人处理。某人解释由于疫情，不是危急的病尽量不去看，这才造成三年没去医院，能否通融一下？但是工作人员回答这是规定，无法改变。如果他想去就诊，必须由家庭医生出转诊单。
于是，我们回过来跟家庭医生约了时间。某人到了诊所，才知医生病了，不过关系不大，这种转诊的小事，执业护士是可以处理的。然而，调出了某人的病史之后，医生太太告诉他，由于他已有三年未去看家庭医生，他已被踢出病人队伍。
这当然要怪我家那位的懒惰，我几次三番提醒他去看家庭医生，他说反正已经在看心脏病专科医生，医生负责控制他的血压胆固醇等指标，没有必要多此一举，结果不知不觉，已有三年未曾拜访家庭医生了。这会儿，他再三央求作为新病人重新“归队”，却遭医生太太的断然拒绝，医生年纪大了，不再接受新病人。医生女儿看某人可怜，给他写了几位家庭医生的联系方式，让他去试试运气，或许他们接受新病人。
某人沮丧回到家里，按名单上网查查医生背景，一位78岁，一位73岁，一位离得较远...... 我建议他联系近年来由一家医疗大公司在本地建立的“连锁”诊所，这家公司旗下有当地的医院，还有不少专科诊所，如心脏科、皮肤科、神经科、放射科等，应有尽有，并有两家初级保健诊所。某人马上打电话过去，可惜一家初级保健诊所不接受新病人，另一家跟医生的预约已满，最早的预约是明年六月。
无奈之下，某人决定到随去随看的初级保健诊所Doctors on Duty 碰碰运气，这家诊所跟国内医院差不多，进去排队，可能等几分钟，也可能等几小时。某人运气不错，等了半小时见到了一位年轻医生。医生一听是开张转诊单，立马开了，还再三夸某人的决定是正确的，因为医学院的教授曾告诫学生，手术要慎重，病人最好听听不同医生的意见，即第二，甚至第三意见（second or third opinion)。
某人虽然最终拿到了转诊单，但应该未雨绸缪，我建议他赶紧去初级保险诊所排上队，混进某医生的病人队伍，耐心等待明年六月。
《哈佛商业评论》杂志曾发表过一篇文章《美国的医疗保健系统不是为初级保健而建的》，论述了美国缺乏初级保健的现状，并提出了扩大改善初级保健的必要性。
美国国家科学院、工程院、医学院 (the National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine --NASEM) 根据研究得出结论，更广泛完善的初级保健可以改善人口健康，降低医疗成本。
但是美国当下的做法是从初级保健中榨取“价值”，即用同样的方式管理初级保健和其他专科保健，按服务收费，这种做法导致了家庭医生沦落为“守门人”。病人去看家庭医生，医生大致诊断一下哪儿出了问题，然后给病人开一堆化验单、透视单、转诊单，就完事了。
然而，有效的初级保健应该是建立在信任基础上的医患关系，医患共同制定有效的改善健康和护理的方法。比方说，一位患者因为腰疼去看家庭医生，医生不是急急忙忙开点止疼药和透视单，把病人打发走，而是倾听患者的描述，共同找出腰痛的原因，如患者有久坐不动的工作，有较大的压力，睡眠不佳等等。从而，医患可以商量如何改善睡眠、注意锻炼、接受物理治疗等。如果这些方法有效，可以节省一大笔专科医疗的支出。
因此， NASEM 的结论是：要重塑初级保健，需要改变现在初级保健的支付模式。美国初级保健的支出比其他发达国家少50%，造成初级保健医生的收入远低于专科医生。此外，把初级保健医生降为“守门人”也让医学院学生低估了初级保健的重要。
这些想法固然很好，但缺乏初级保健和家庭医生是积重难返，我等老百姓，还是乖乖地先去诊所排上队再说。
注：图片均来自网上
去约了家庭医生，果然约到了明年一月。谢谢提醒。
台湾的健康保险和医疗都非常好。这就是为什么我先生不愿意回美国的原因之一。海风姐周中愉快！