南山无言
讲述在美华人医生的故事
医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记
19. 谈谈美国的门诊制度
美国的医疗体制与中国国内的制度有很大的不同，很多来美国的华人朋友都会有这样的感受，在异地他乡看病不容易，其中的一大问题是我们习惯性的使用在中国时的思维方式来看问题，结果就是往往四处碰壁。
那么今天就来讲讲如何在美国看病？
在美国，医生的主要时间是在门诊。我的一个月中大致一周时间在住院部，另外三周在门诊。在住院部是处理急性发病，迅速救治，对症下药。病人住院周期很短，很多疾病都是在2-3天后可以出院。例如，没有并发症的急性心梗，放支架后48小时出院。一个做开胸心脏搭桥手术的病人，平均术后4-5天出院。出院后的门诊是随访治疗的主要环节。
这样的医疗结构可以很好的节省医疗开支，避免院内并发症的发生及加快病人的康复。在费用上，比如，美国心电监护病房一天的费用大致3000 美元左右，还不包括诊疗费及药费，这个费用是不是还不如住个总统套房来的舒服？出院后请个家用护工，上门护士治疗和物理治疗师的服务，这样一天的费用也不会达到病房的一半。缩短住院周期，降低费用，医院高兴，病人高兴，保险公司更高兴。
在美国，看门诊是预约制度。基本上每个有医疗保险的病人都有一个家庭医生。家庭医生可以看作是美国门诊医疗就诊制度的骨架。它的作用犹如一个门户，面向广大病人的需求。它又是一个诊治病人的圆心，可以由此扩展出去。通常小毛小病咳嗽发烧或慢性病的随访比如糖尿病高血压，家庭医生都是游刃有余。如果发现复杂的专科疾病，家庭医生会迅速的把病人转诊给相关的专科医生会诊。在门诊预约制度以外，很多诊所也有Walkin门诊或Urgent Care门诊，不需要预约，直接挂号看病，大大的方便病人的应急需求。
根据医疗保险的不同，病人看专科医生的要求会有不同。HMO保险的病人必须经过家庭医生转诊而PPO保险的病人可以跨过家庭医生直接预约看专科。在美国经常听到很多人抱怨看医生门诊预约时间很长，看一个专科要等上一两个月。这主要是因为医生的病人过度饱和，也就是说医生已经太忙了。很多医生经过7，8年的行医后积累了很多病人数量而不再也不能继续接受新病人，这时也表示需要有新的医生加入此地区的必要。每个诊所都在尽量发掘新方法来加快新病人的预约时间（新病人的预约时间长短是门诊考核的一个项目）。一方面增加APP（advanced practice provider）的数量来看随访病人，这样可以把医生的时刻空出来多看新病人；另一方面在医生的每天排班上动脑筋，可以每天预留1-2个空位给临时加入的新病人或紧急病人，但不是所有的医生都愿意这样做，如果当天没有新病人的加入，这样1-2个空位没有病人，会影响诊所收入。对于我的病人来说，只要是有紧急情况联系我的，或者是家庭医生紧急联系我会诊的，我都会Double Book在24小时内看他们。这里看病的一个小诀窍就是，平时要去看你的家庭医生搞好关系，关键时候或紧急时刻会有用处。在门诊预约制度以外，大多诊所也有Walkin门诊或Urgent Care门诊，不需要预约，直接挂号看病，大大的方便病人的应急需求。
在美国，看门诊是需要医疗保险的。每次门诊病人根据各自不同的保险要求负担一定的COPAY（保险不承担的自付部分），一般在20-50美元，家庭医生COPAY低一些，专科医生高一些。以前我在纽约时有过很好的保险，看任何门诊都没有COPAY。现在不同了，我们单位的医疗保险不但我每月要交6，7百美元，而且COPAY也是很高。在医疗保险面前人人平等，医生也不例外。
门诊也有自费病人，但是费用会很高。比如看我心脏科的门诊自费病人需先缴纳500美元的预付。每次看到这样的情况，我都会叫病人去Charity Hospital（慈善医院或诊所）或公立医院，那儿的门诊可以是免费的。由于联邦保险给予医生的Reimbursement（偿付费用）偏低， 会碰到部分诊所不收Medicaid（给予低收入的政府保险）和Medicare（65岁以上老人的政府保险）的病人。在预约门诊的时候和第一次来诊所看病的时候，前台都会让病人出示保险卡，以核对此诊所是否在医疗保险的范围之内。
美国医生一天看多少病人？常见的诊所给医生看病人的时间安排是15/30或20/40，就是看一个随访老病人是15-20分钟，看一个新病人用30-40分钟。医生在门诊看病时间有一半时间要用于病人教育预防咨询。一天8小时，满打满算医生一天看20多个病人。
在美国，医生一天看完病人并不是一天工作的结束。整个一天我需要回复病人的来电，病人的检查结果，药方续药Refill（续药不需要来门诊，直接通过药房和我的电脑连接完成续药），以及更多的Mychart Message。自从美国医疗全面电脑化后，Mychart Message成了医生的一个头疼问题，很多病人有过度使用之嫌。有部分诊所已经开始对Mychart Message进行收费处理。
在美国，医院和诊所医疗信息的全面电子化。不仅在同一个医疗系统，而且在不同医院之间，医疗信息同步化。比如在西雅图有多家医院都在使用EPIC电子病历，病人在其他医院做的检查我可以马上在我的电脑上看到。全面电脑化不仅方便了医生，也方便了病人。病人可以免费注册到医疗电子病历系统，通过注册后，病人有自己的网页Mychart。可以查看到各个门诊的时间表，选择最佳适合时间预约就诊，亦可在网上反复取消再预约。病人所有的检查结果都会直接显示在病人的网页上。通过网页病人可以给自己的医生发Message留言或要求咨询。目前大多数诊所已经实行Open note，就是病人看完医生后，医生书写的病历会自动传输到病人自己的网页上便于病人查看。
在美国，各个医疗诊所都在积极促进医生和整个诊所的病人满意度。病人来看医生一方面是寻求对疾病的医治，另一方面也是得到一种服务。医疗重点在病人而不是医生。病人可以选择医生而医生不能选择病人。每月有专业的调查机构会向你的病人发出调查表格统计对医生乃至整个诊所的评价。病人满意度已经与医生的收入挂钩，不达标的医生收入会下降。病人满意度差的诊所，可想而知，会在医疗行业激烈的竞争中被淘汰。
在美国，医学技术在不断进步，医疗观念也在不断进步。以前我们注重数量，你看了多少病人做了多少手术，你的收入与工作量成正比。很常见的一种衡量医生工作量的指标是RVU（relative value unit）。数量与质量是不能化等号的，近年来，美国医疗已从注重数量转向质量。评价医生的手段是看你是否遵循了正确的医疗方针和你的病人的相关预后。结果是，可能你今天看了150个病人，但是，他们没有好转，数天或一个月内还要再来看你或其他的医生，那么这样的情况下你就不能从这些病人的服务中得到应有的经济回报，可能还会有一定的惩罚。
世界上没有十全十美的医疗制度，在中美两种制度下都工作过的我，深有感受。中美的制度各有千秋，但是从规范的完善和人性化的角度上，美国的医疗体系仍然领先很多。
下一篇来谈美国的急诊为什么需要等几小时？
人信息传到了急诊室，到了急诊室一会儿就有急诊室护士来给你来“witl”,如果没有危险，则到一边等，如有紧急情况，就马上来医生，“本人只有一次是紧急的，当晚就开刀”，如不要紧，那你要在急诊室等好几个小时。