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微侃医林 150:细菌性还是结核性腹膜炎

(2024-01-28 07:52:38) 下一个

病人30 多岁,来自南美一个小国家。腹痛一个多月,来急诊室几次都被出院。大概年纪太轻,急诊室医生不认为是大问题。出院后2-3天腹痛加剧,又来到医院。CT 发现有腹水。于是收入院,入院诊断是细菌性腹膜炎,上抗菌素Zosyn。

第二天我接手。查了一下: 病人没有过去史。白细胞正常,已经作了腹腔穿刺抽液体。

看了一下CT。腹腔里好像有弥漫的慢性炎症,腹水看起来很沾稠。肝功正常。一般而言,腹水主要是肝硬化所致。肝硬化引起腹水,腹水又引起细菌性腹膜炎。这个病人肝功不像是有肝硬化。 CT 也没有报告肝硬化。即使是肝硬化腹水,也不是这种沾稠的腹水。另外,大网膜和肠壁也有水肿或者慢性浸润。

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这个病人像是有慢性腹膜炎。慢性腹膜炎的病因又是什么?这个南美国家,结核发病率很高。结核性腹膜炎,是我唯一能想到的原因。

找传染科会诊。大部分时候我不喜欢会诊,自己处理就行。但是我上一次诊断治疗结核,是几十年前当学生时候的事。那一大堆结核检查,就让传染科操心吧。

查房:病人看起来很重,半睡半醒,抱怨腹痛。查体:心肺正常。 腹部很紧张,严重压痛反跳痛。腹膜炎是没有疑问的。虽然怀疑是结核性腹膜炎,我决定继续用抗菌素 Zosyn。因为我不能肯定是结核还是其它细菌感染。

传染科下午会诊。作了一大堆检查。干扰素试验, PCR,耐酸杆菌培养。痰液和腹水耐酸杆菌培养。

第三天。先查化验结果。腹水白细胞2000多,这是很高的。其中淋巴细胞站45%,单核细胞也占45%。白细胞超过250,就算是细菌性腹膜炎。 但是升高的白细胞,应该主要是中性粒细胞。淋巴细胞高,也许是结核。单核细胞高,不知道是什么原因。涂片没有发现细菌,也没有发现耐酸杆菌。从这些结果看,细菌性腹膜炎的可能性很小,结核性腹膜炎的证据也不够。

查房: 病人看起来头脑清醒。没有症状。 按了一下腹部,不紧张,没有压痛。可以说正常。一夜之间,就从严重的腹痛,变成没有腹痛。病程进展,只能是细菌性腹膜炎。

过了2-3天, 腹水细菌培养,耐酸杆菌培养都是阴性。PCR 也是阴性。耐酸杆菌培养,常规要等6个星期以上,才能肯定是阴性。我不想等那么久。 这个病人对抗菌素(不是抗结核的抗菌素)的反应那么好,结核的可能性不大。化验结果都不支持细菌性腹膜炎, 但是临床进程是典型的细菌性腹膜炎。就按细菌性腹膜炎治疗吧。让病人出院,抗菌素改为口服,很快就把他忘了。

一天,一个同事让我看CT,问我是什么?我说: 这个CT 怎么这么眼熟呢。这是我曾经治疗过的病人。我怀疑是结核。但是耐酸菌和PCR 都是阴性。这个病人出院了,我也不知道究竟是什么病。

同事说:病人就是结核。这种病人,抽腹水作细菌培养,查PCR 没用。因为结核菌已经进入组织。 只能作活检。大网膜活检,发现有结核菌。
我问: 你这么知道的那么清楚?
同事是印度人。 他说:印度结核很多。 他来美国前,在结核病院干了几个月。
我说:我运气好或者不好,来美国前在结核病院只呆了一个月,还是当医学生的时候。

20多个同事,这种刨根问底的同事,只有2-3个。

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