病人男，将近80岁。过去史：食管炎、下肢静脉血栓、慢性肺阻、高血压和骨质疏松。一天，右上腹部疼痛，来到医院。化验脂肪酶升高。 CT 发现胆囊结石，胰腺肿胀。此外肺脏下部浸润。
收入院，入院诊断： 1胰腺炎。 治疗简单，禁食输液镇痛。2 肺炎。上了一个抗菌素 Zosyn。这是大炮级抗菌素，广谱强效。我一般避免使用，除非真的有应用指征。但是现在已经用的很滥了。
我接手时，病人已经住院三四天。看了一下入院志和逐日志。这种病人简单，大概过一两天就可以出院
查房： 病人看起来急性病容， 脸红，有一点焦急不安。肺上没有什么啰音， 呼吸的声音好像很弱。服部有一点胀， 但是没有压痛和反跳痛。
病人已经开始吃流质饮食。看来确实是一个简单的病人。查完病人，说了几句就准备离开。病人的太太和女儿也在病房。他女儿说，她现在最关心的是病人的肺脏。病人呼吸困难严重，而且需要氧气三升。 病人以前在家里没有这种情况。他女儿是另一个医院的护士。我说，根据我看到的资料，病人有肺炎，可以引起呼吸困难和低氧血症。不过，我不想轻易下结论，我得再仔细查一查，看是不是其它原因。
查完房， 把几个重病人处理完，然后查这个病人。病人的胸片，双肺下部有一点浸润。可以说有肺炎，但是肺炎很轻微， 不应该引起低氧血症。CT没有发现肺动脉栓塞。再把CT看了一看。 有几块小的片状浸润，还有一个1.5厘米左右的空洞，好像有一点早期纤维。这个病人可能有一点早期肺气肿，低氧血症有可能发生。但是病人住院以前不需要氧气，早期肺气肿可能不是原因。再仔细看看肺脏， 好像有弥漫性的毛玻璃浸润。这个病人会不会有隐源性组织性肺炎？翻来覆去看了两次，并不是很像。但是找不到其他原因, 就按照隐源性组织性肺炎治疗吧。这种肺炎我以前讲过，和自身免疫有关。治疗就是上皮质激素。下医嘱地塞米松， 10毫克静脉注射每天两次。
第二天早晨查房，病人说他感觉好多了。病人看起来还是急性病容， 脸还是那么红， 但是显得有精神。病人太太和女儿还是在病房，坐在同一个地方。两个人非常高兴。我也高兴，一枪命中，神枪手啊。病人仍然需要氧气三升， 没有改善。我想， 也许是症状首先改善，低氧血症改善要慢一点。
第三天和第二天一样， 病人精神好，还是需要氧气三升。
我是不是搞错方向了？一个药用了几天，症状没有改善，我就怀疑诊断和治疗是不是正确。一个药用了一天，症状就奇迹般地改善，我也怀疑。这个病人，两个疑点都有，更要怀疑。
病人诊断是肺炎，用抗菌素Zosyn。这个抗菌素可以杀死大部分细菌，但是对于非典型微生物如支原体没用。肺炎一般是肺炎球菌感染，还可能有非典型微生物感染。后者更常见于老年病人。治疗一般是用Rocephin 针对肺炎球菌, doxycycline 或者Zithromax 针对非典型维生物。病人只用了Zosyn，也许非典型维生物没有被杀死。肺炎没有得到很好的控制, 因此低氧血症没有改善。
那么， 病人为什么感觉很好呢？皮质激素有可能让人感觉好，精神好。我以前遇到过类似的病人， 用了皮质激素以后，症状马上改善。但是过了几天，低氧血症仍然没有明显改善，症状又逐渐恶化。我决定给病人加抗菌素doxycycline 。
又过了一天， 病人还是需要三升氧气。我究竟是什么地方判断错了？也许病人的肺脏本来就这么糟， 只是以前他自己和家属都不知道而已。不过，只有排除了其他所有可能， 才能说是这个原因。
照常规，病人氧饱和度超过90%，护士应该下调氧气，直到完全去掉氧气。我想起，有的护士比较懒，或者说不那么警觉。 病人一旦给了氧气，想不到要逐渐下调。我决定自己把病人的氧气去掉，看看病人的反应。第五天查房，我让护士给我一个氧气仪。 到了病房，把氧气关掉。 然后看氧饱和度。有氧气的时候，病人的氧饱和度是96%。去掉氧气以后，下降到92%。只要超过90%，就可以接受。护士说，要等10分钟才算数。我说：我哪有时间等10分钟。她说，氧饱和度低于90%， 测氧仪要发警报，我用不着在病房里等。这样好。我离开病房继续查其他病人。过了20多分钟，还是没有警报。这个病人根本不需要额外的氧气。
我瞎忙乎了几天。病人的胰腺炎早就好了， 肺炎也应该是早就好了。出院吧，皮质激素不要开了，抗菌素也不要开了。
医生要预防自己给自己编箩筐往里面跳,避免诊断治疗惯性,避免肤浅的思维。
