侃几个小病例，不能算病例，只能算故事。
病人一：近80岁、女， 黑大便几次，来到医院。听急诊室医生介绍，好像就是下消化道出血。让nurse practitioner去收病人。她收完病人，给我讲了一下。好像就是下消化道出血，没我什么事情， 就让胃肠道去处理吧。 我也没去看这个病人。
第二天查房，病人说，她昨天上午拉了五次黑大便，下午拉了一次。以后再也没有。胃肠道医生的会诊报告写道， 下消化道出血，大部分可以自行停止，不需要作结肠镜。这个胃肠道医生让我意外。大部分病人消化道出血，胃肠道医生一来就是镜检。像这个病人， 往往是先做胃镜，然后作肠镜， 把钱都赚完了， 再让病人出院。这个胃肠道医生倒是不贪。
病人的消化道出血已经停止，我准备让她出院。想了一下，还是等一天吧。出院太快，病人不高兴，认为是推他/她出院。
当天下午， 护士来短信，说病人又拉了黑大便。第三天早晨，先看实验室结果。血红蛋白9.8，昨天是9.9。 病人昨天没有继续出血。查房， 我说：
“护士告诉我，你昨天下午又拉了黑大便。”
病人老公回答：“我观察了她的大便， 刚开始两段是黑色的，然后四段是过渡色， 最后两段是棕色。”
“你的观察能力太强了。”我说。
病人说: “他以前是胃肠道的physician assistant。”
“怪不得。”我说：“根据你先生的描述， 你的黑大便是以前出血的残留物， 不是真的出血。可以出院了。”
病人走了以后，我又想了半天，还是搞不清楚他怎么能把大便分出这么一段又一段。
病人二： 30多岁、女。 甲基苯丙胺（methamphetamine）中毒住院。两天后， 生命体征正常。 我准备让她出院。但是看她说话颠三倒四，感到让她出院以后， 她不可能照料自己。找精神科会诊。 精神科马上把她转过去。
过了两天， 精神科又来找内科会诊，说这个病人右脚跟有一个泡。Nurse practitioner （NP）先去看病人， 我本来想偷懒不去看病人，就让NP处理吧。想了一下，还是去看看这个病人吧。 我不担心NP会漏掉什么，担心NP小题大做，因为这是普遍的心态。
NP给我发了一张病人脚跟的照片。 看了一下，看不清楚细节。到精神科, 看见病人在走廊里走来走去，走的很快。让她坐下，把袜子脱下，看了一下右脚根的泡。这个泡，显然是走路走得太久打起的泡。我问她， 住院以前是不是也这样走来走去。 她说是。又问她穿的什么鞋？ 回答是高跟鞋。
这个病人就是穿着高跟鞋， 走得太快太久脚上起泡。治疗简单，把泡挑破， 让液体流出来就行。 另外告诉病人不要走得太快太久。挑泡不是我的事， 是创伤科护士的事情。下医嘱让创伤科护士来挑泡。没我的事了， 没必要再来看这个病人。
从精神科出来，我想脚跟起泡是日常生活常见的事情，不是医生也知道。想当年红军八路军解放军国军战士，一天行军下来，一个任务就是挑泡。当年文革时候， 拉练行军一天，脚上说不定也有几个泡。挑没挑不知道。
这些精神科医生，一看见泡就是会诊。意识不到这是很简单的毛病。不过现在的老美，一出门就开车，也许真的不熟悉这种泡和泡的原因。此外，精神科医生其他方面的知识确实差。当年当医学生在精神科实习。有一次一个病人差点晕倒，精神科医生惊慌失措，赶快呼叫内科会诊。当年就是学生，也感到他们太缺乏其他方面的临床知识。也许当年和现在的精神科医生，还嫌内科医生一点精神科常识都没有。病人情绪有点不好就找精神科会诊，说是抑郁症。
现在分科太详细，太繁琐，医生又怕吃官司，一点屁大的事情，也要会诊。但是有利无弊。医生的无能或者懒惰，是医生医院创收的重要条件之一。
病人三。 60岁左右女病人。肠穿孔做了结肠切除术。送到nursing home。 在那里住了几天，腹痛加剧， 又送回来。急诊室做了一个腹部CT。 报告说左肺下部有一点浸润， 怀疑是肺炎。病人收入院， 诊断是医院引起的肺炎，因为病人刚出院不久。
第二天我接手， 看了这个诊断， 不以为然。病人送来医院，是因为腹痛。 CT报告有肺炎，于是诊断肺炎，就把腹痛忘记了。这个病人有没有肺炎？很难说。 腹痛的病因是什么？ 这个更重要。
查房， 首先问她为什么作了结肠切除手术？ 她说， 她便秘一个星期，终于来到医院。 CT发现她有肠穿孔。病人没有咳嗽咳痰呼吸困难，发冷发烧。就是说病人没有肺炎的症状
再把CT看了一下， 整个腹腔有弥漫性水肿， 小肠大网膜都有水肿。我认为这个病人的腹痛， 是因为肠穿孔引起的严重炎症， 也可能有腹腔感染。因为便秘导致的肠穿孔，大便进入腹腔，这是很严重的感染，死亡率高。但是这个病人没有肺炎，不管CT怎么报告。
治疗就是抗菌素， 针对革兰氏阴性菌和厌氧杆菌。加上镇痛。
过了几天，病人腹痛好转， 准备让她第二天出院。查房的时候，坐下来和她慢慢谈。她在小本子上写了很多问题，一个一个的问，我也一个一个的回答。回答完就走了。
第二天查房， 她的一个姐妹也在那里。她对那个姐妹说， 我对她很好， 很耐心， 坐在旁边一个一个的回答问题。另外一个医生一边查房一边看表， 2分钟就走了。
这么一说，我倒是不那么好意思。大部分时候，我也没有那么耐心。查房的时候，问了几句，马马虎虎查一下就走了。这个病人，因为她的腹痛很厉害。我感到她来到医院太晚， 肠穿孔了才来到医院。为她感到遗憾，所以比较耐心。 详细解释病因，耐心回答她的问题。告诉她不要当英雄， 有什么问题要找医生。结果病人就记住了。
曾经有一个小研究，用录像记录医生和病人的交流。结果发现，医生几乎不到15秒，就开始打断病人的谈话。我也差不多。问病史，根据我的思路，一个问题接一个问题。理想的病人是回答我的问题，准确但是不啰嗦。遇到那种不听问题，只管自己说个不停的病人，我也会不断打断。那种虽然回答问题，但是跑题或者太多细节的回答，我也要打断。遇到那种十几二十分钟还不能，或者不愿意回答我的问题的病人，我就放弃了。
