华人医生的美国梦—开业医生和医疗保险的困惑

华人医生的美国梦

按 语 　　都说美国的医生富得冒油，和这里华人医生的近距离接触，才有了感性的认识。美国的医生几乎无一例外是百万富翁，其中有些专科的医生，比如心血管外科医生则可能是千万级的富翁。而他们居住的社区一般都是富丽堂皇的高档住宅区，高大茂盛的乔木掩著小桥流水的庭院里点缀著各地珍奇花草，而精巧设计的独立洋房也是气势恢宏。他们根本不用担心失业，既受人尊敬又有丰厚收入。 　　华人医生诊所在经过至少三年的煎熬，才陆续可以看到赢利的曙光。综观新泽西华人诊所的兴旺，我们应该值得骄傲。医疗市场的规范和病人对保险条款的深入了解，是增强医患沟通的重要前提。我们希望有更多的华人诊所开业，以改变预约时间过长的实际问题，也可以以此看到越来越多的族裔患者选择华人诊所。

我们暂且不去讨论那些在美国经过普通大学本科四年的学习，再就读医学院的本土或半本土学生。来自中国的医师，往往是选修部分医学课程，苦功英语。         任何一个从中国医学院毕业的学生，来到美国以后，开设私人诊所，就成为一个梦想。为了这个梦想，很多人花了三年、五年，甚至超过十年的努力。 　　新泽西的华人很多，华人医生也多，随手翻开这里的华文报纸，少则十多家、多则近五十家诊所做广告的。根据我们了解，在新泽西的大多数华人医生，都有在中国医院工作的临床经验，我们可以在他们的广告词中看到：“二十年心血管临床经验”、“十多年国内儿童医院工作经验”、“二十五年经验治疗各种内科疾病”和“多年医科大学附属医院牙科主治医师”等等。他们都经过五年国内医学院校的学习，毕业以后或多或少的都进入各临床科室，有的已经提升为主治医师，成为临床科室的主要骨干，也已经有了相对高的经济收入和社会地位。但很多原因，使他们背景离乡，来到这里。很多人，在他们辞去国内工作的时候，就已经有了自己的梦想，希望有朝一日，可以在美国当医师，可以自己开私人诊所……然而，为了实现这个梦想，都经历一段艰苦的过程。     “熬”到开诊所的艰苦历程 　　我们暂且不去讨论那些在美国经过普通大学本科四年的学习，再就读医学院的本土或半本土学生。来自中国的医师，往往是选修部分医学课程，苦功英语。他们中间，有的人来美国是就已经联系了医院的助理研究员身份或是选修了导师、教授的硕士或博士课程，也有的人因为其他原因来美国，甚至还要在选修医学课程的同时，一边打工，一边准备考试。经过一次、二次，或更多次的考试，终于通过了MCAT（Medical School Admission Test）考试，就当上了美国的住院医生（intern/residency）。 　　三年的住院医生是艰苦的，没有准确的工作时间、没有节假日、身上带著beeper随时on-call，这个时间一般不少于三年的（有些专科甚至更长），这三年里面，连续在医院待上40个小时不回家是常事。有个医生告诉我，他当是在纽约的医院当住院医生，那里病人非常多，一次在医院on-call，三天后回家是给太太买了一束花以表歉意，可就在太太把鲜花放进花瓶的时间转过身来，自己就已经倒在沙发上面睡著了。很多还在做著美国医生梦的年青人是否想过，你和你的家人是否愿意和能够承受这样的生活方式至少三年。而这其间的年薪，根据地区不同，是三万五～五万左右。没有计时补贴，也没有加班费的。 　　每个医生都先经过了board exam（一共有三个steps）的考试。对华人来说，这已经是一个艰苦的过程。首先是语言的不同，要用准确的英语表述已经成熟的医疗技术术语，就已经有一定的难度，还有文化背景和医疗、伦理道德、人文心理的差异。有幸运的医生，一次就通过了考试，这只是凤毛麟角。但更多的人用了几年时间来完成这三门考试。每一个医生都经历了“matching”这个过程，这是全美各医院，根据申请住院医生职位的人专门设立的一个科室选择配对过程。他是根据申请人的成绩、专科意向和医院需要职位来综合处理程序。仅这个过程，对华人医生就非常不利，因为大多没有通过美国医学院毕业这个程序，他们往往被排到了最后。这实在是一个机遇、努力、运气的结合。但随著华裔人口的不断增加，纽约和新泽西的医院也越来越重视相对增加懂中文的双语医生。希望这是一个好的开端，也以此可以为更多希望实现美国梦想的华人医生打下基础。　 名目繁多的医疗保险体系 　 　　医疗保健制度在美国是一直就是一个极具争议的话题。美国联邦政府、州政府、各种机构以及私人企业每年都要花费大量金钱用于提升国民的卫生保健水平。但是急剧攀升的高昂医疗费用、卫生系统的效率以及4千6百万美国人没有医疗保险等，仍是人们极为关注的问题。联邦政府每年花费全美经济产出的2.7%用于联邦医疗保险，同时每一个纳税人都需在工资中交纳部份收入作为保金。到65岁时，不论收入是多是少，是穷是富，都可以开始享受联邦政府提供的老年医保。另外，65岁以下的残疾人，或像需要做透析治疗或者肾脏移植的晚期肾病病人等，也可以享受这种联邦医保。 　　美国的医保系统主要分三部份：一是有工作的雇员通过雇主购买保险公司的医疗保险；二是联邦政府向65岁以上的老年人和残疾人提供的联邦医疗保险（MEDICARE），也被称为老年医保；三是联邦政府与各个州政府合资向最贫困的美国人提供的协助医疗保险（MEDICAID），也被称作贫困医保。根据联邦政府网站数据显示，70%的美国人通过雇主购买个人与家庭的医疗保险。以此类比，我们可以看到，保险公司主要的承保对象是有工作的占比例最多的人群。 　　根据我们对华人医生市场的调查，目前华人就职的公司，大多加入GHI（Group Health Incorporated）机构或是加入HMO 和PPO计划，其中包括在新泽西比较多的Oxford Health Plans、AmeriHealth HMO、Aetna Health、AmeriChoice，还有CIGNA HealthCare，还有主要由州政府提供的Horizon Healthcare、University Health和Medicare, Medicaid等等。 　　“帝国蓝十字和蓝盾”是美国蓝十字和蓝盾协会下的一个有多年历史的保险计划，也是帮助老年人的一个较理想的险种。它在纽约地区比较有名。它的好处似乎真不少：无需病人自己支付“自付金”，只要是医疗需要，承担百分之百的住院费，对住院时间长短没有限制；每次看病仅付10美元；化验费免费；24小时电话电话谘询服务。最吸引人的是，是全世界任何地方看病，急诊一律实报实销。其“合同医院”在新泽西也很多，很多华人诊所也加入这个计划。60岁以上的老人均可加入，但条件之一是需要首先加入“医疗照顾”计划。 　　GHI是在新泽西州比较流行的一种医疗保险计划，根据GHI的数据统计，参加这个计划的大约有900万人。加入的各类医学专家大约有5.35万人。GHI的好处之一是投保人可以选择自己的私人医生，这对很多外来移民来说是非常重要的。许多华人英语尚不流利，而新泽西的华人医生实在足已满足挑选的需要，每次看病时，病人仅负担5-25美元的定额费用，剩余部份则由保险公司承担。几个大的制药公司，也都选择的是GHI。 　　牛津医疗保险提出多种方案，允许受保人及其家庭自由选择网络内外的任何医生或医疗机构的服务。区别是：网络内的看病费用通常会员只承担5～10美元的挂号费。而到网络外看病，前200美元必须由会员本人支付，也就是“自付金”部份。超出部份按照一定的比例与公司一起分摊。 　　而开业诊所的医生或是在诊所负责处理账单的人事，对诸多保险公司在执行保单实际兑付时，却有满腹辛酸。 　　而联邦支付提供的联邦医疗保险（MEDICARE）、协助医疗保险（MEDICAID），被很多华人医生认为是保费支付“比较守约”的。 美国的医生赚多少钱 　　当医生的收入到底有多少？我的朋友现在在一个诊所受雇当了医生，他告诉我，要说没有6位数的收入，是不可能的。我检索了相关网站的调查数据显示： 　　Physician Specialties       Average Base Starting 　　National Average           $135,000     $120,000 　　Cardiology - Invasive     $206,000     $185,000 　　Cardiology - Non Invasive $185,000   $165,000 　　Family Practice              $136,000   $124,000 　　Hematology/Oncology     $161,000   $102,000 　　Internal Medicine         $236,000  $149,000 　　Neurology                   $162,000  $129,000 　　Obstetrics/Gynecology     $324,000  $230,000 　　Occupational Medicine     $142,000  $128,000 　　Pediatrics                  $136,000   $123,000 　　Psychiatry                  $185,000   $135,000 　　Physiatry                  $136,000   $119,000 　　Pulmonary                  $179,000     $149,000 　　Radiology                  $193,000     $162,000 　　Rheumatology              $144,000     $135,000 　　Surgery/Orthopedics         $286,000     $224,000 　　Urology                  $207,000     $207,000 　　这些数据显示的，只是一个受雇医生（employee）的一般平均收入，并不包括很多医生还同时有自己的诊所或是同时受雇于几个医疗机构或医院。 　　根据这些数据的推测，开业医生收入应该更高，毕竟那已经是business了。而商业就有风险，有可能赚钱，也有可能赔，而前期的投资就让很多没有太多家底的华人医生望而却步。   私人诊所的基本费用 　　但医生在持照开业前的那些年头实在是极为艰苦，一旦开业后代价也不小。就我最佳走访的诊所，有熟悉的医生感叹，开业的至少前三年，都是在化“家底”的钱或者是在化老公的钱。有的甚至会说“只要保证我有安稳的高薪工作, 下了班可以有自己的好日子, 给人打工又怎麽样呢？”咳！当一个怀揣美国梦的年青有为的华人医生，真的“媳妇熬成婆了”，终于有了开业资格的时候，想法绝对不一样。 　　开一家俬人诊所究竟要化多少钱？根据我们对新泽西医生诊所的了解，大多数私人医生租用办公楼的一个单位开诊所，每年租金约三～四万美元，也有些专科医生是购买了沿街的独立房屋，然后装修成为诊所。 　　医生都必须根据联邦为生鼓励局的规定购买“医疗失误保险”。这是一笔相当大的数字。一般的内科和小儿科每年2.5万美元左右，耳鼻喉和眼专科在4.5万左右，普通外科9万左右。最高的是妇产科，三年里还不断的递增，将会由3万多增加到7万和12万以上。 　　另外投入最多的就是医疗设备。一般的内科和儿科诊所比较低，大约在2万元左右，而牙科医生的常规的光固化设备、超声或超声洁治设备、模块化的器械操控台、消毒设备、自动x线洗片机等设备和妇产科专用的检查设备价格就超过百万。而这些投入是可以贷款，但开业医生也就成为负债累累的“高薪医生”了。   开业医生的职业道德 　　根据美国卫生于健康管理局提供的数据，在美国有5%到15%的医师不具有资格从事医疗行为，一部份是因为不适当的医疗技术、使用药物或酗酒问题、或心理上的疾病。而注重状况在华人医生中间基本不存在。 　　在新泽西开业诊所医生的调查中，我们还发现，很多医生对转诊有不同的看法。一部分不太愿意处理转诊的理由是，保险公司支付的转诊费用和为转诊而需要作的书面文件处理工作，实在不能够成为正比。现在电脑网络的信息处理系统，让医生化费了很多时间，有些因为保险计划的苛刻条件，医生没有办法把自己的病人转到合适的地点和合适的人。也因此降低了病人的信任感，有的病人甚至怀疑医生的职业道德。 　　而又有医生认为，尽快转诊是避免保险和法律纠纷的一个最顺理成章的手段，一个专科医生处理不了再转一个，虽然要化费很多时间和精力，但可以满足病人的心理。 　　而有些新病人反映，打电话到诊所要求预约，往往先被问到是否有保险？是哪家保险？当然自费病人每个医生都欢迎。有保险的，就是有的收，有的不收。这实在是由于医疗保险机构对诊所支付保费的高底和快慢有关。 　　新泽西有的病人，通过网络在加州买了很便宜的PPO保险，从表面上看，病人支付的保费很低，以后即使来看病，再支付20％左右的费用。按理说，这20％的费用应该已经超过了Co-pay，可很多诊所还是不愿意接受这样的病人。为什麽？诊所医生苦笑的回答我，实在是以后的80％根本就收不到，不知道要打多少电话，要填写冗长而又繁琐的申报表格来要求保险公司支付这部分费用。 　　就开业医生而言，医疗服务的质和量（quantity、quality）之间的平衡点很难掌握，医生的职业道德也就和美国的医疗保险制度以及个保险公司的承保条款有紧密的联系。 成人健康体检该收多少费用？ 　　根据保险条款的不同，病人支付的保费不同，在每次就医时支付的co-pay就不同。我们以常规体检来说，保险公司规定，一个常规体检在45分钟～60分钟，一般包括抽血和心电图等。保险公司对常规健康体检的保费支付大相径庭。 　　HMO部分公司只支付15美元，病人支付Co-pay约25美元，而相对支付保费较高的PHCS（Princeton HealthCare System），可以支付250美元，病人支付5美元，有的保险公司和医生的条款还有体检不支付保费，看病才支付保费的。这些数据是根据保险条款而定。但在具体执行过程中，并非如此。HMO在收到账单以后的一至二个月里面，只支付8美元，以后的款项要在相当长的时间才支付。如果按照医生和保险公司的合约，每周提供40个健康体检的话，让我们来看一下体格检查的成本，抽血一个注射器1.5美元，心电图开机一次2.5美元，加上常规视、听诊和诊所的日常开支，所有的内科诊所都要去申请倒闭了。而对私人诊所的医生来说，也就不得不根据收入来提供服务了，有各别诊所也就免去了心电图或者是抽血的细节。 医生的处方和药房的Co-pay和医生的转诊单 　　新泽西有很多华人开设的药房，同样一接受许多保险公司的保险。和华人医生诊所一样，有些“可以商量”的成份。也经常可以看到，病人来取药时提出不支付Co-pay或少支付Co-pay的要求。我自己就特意打电话去过药房，以拿了医生处方，购买抗生素为名，商量希望可以不支付Co-pay或少支付Co-pay，都得到了肯定的答复。 　　我们在药房了解到，实际上，很多处方药，也可以在非处方类药里面找到有治疗效果接近的药，比如退烧、止咳、镇痛和部分外用药。在这种情况下，华人药师大多会建议病人购买非处方药，主题核算下来，病人是可以受益的。当然严重的病症还是必须根据医生的处方服药，才不至于有隐患。 医生对病人选择保险的建议 　　首先必须了解保单的含义。无论在职组合保险还是个人购买保险，搞懂你所得到的保险支付是如何运作的十分重要。应该清楚：保险为你支付了多少（哪些还未支付），这很重要。因为有的保险支付范围很窄，有的却比较广。基本保险与综合保险或医疗为主的保险相比，在费用支付方面差异很大。 　　必须明白，共同支付或工资扣除的保险包括用药、就诊、常规治疗、可享受支付的住院时间和化验室检测。要注意，有些保险不支付药费（或仅支付很少部分）。有的保险对门诊心理治疗限制很严。你可与保险代理联系，请他帮助分析各种保险在支付上的利和弊。