“我们的那些故事”第二季“此心安处是吾乡”（四）

我们的那些故事 （小说连载）

故事虚构，如有雷同纯属巧合

前言

讲述在美华人医生的故事

第二季

• 此心安处是吾乡

（四）

“建，汇报一下病史。” 史密斯主治对李建说道。

布鲁克林总院病房三楼，303 室。一群医护陆续围上靠窗的病床。

史密斯主治站在床位的右侧，他高大的身躯犹如一面大墙遮挡住了从半隙的百叶窗透入的微弱晨光，使本已昏暗的房间更加没有了光线。

史密斯主治低下身，伸手打开了病人床头墙壁上的日光灯。这是一位昨天刚刚收入院的心衰病人，瞬间亮起的强光让病人有点晃眼，他迷了一下眼后又马上睁开，正仔细打量着这一帮来到床前的医护人员。

史密斯主治，爱尔兰后裔，50岁开外，黝黑的头发让他显得很年轻，一副金丝边眼镜让他显得很稳重。史密斯个头很高，6英尺3英寸，在人群中鹤立鸡群。

史密斯主治这时蹲下身子，保持与病人平视，他伸出双手安抚在病人的右前臂上，轻声很有安慰力的说道：“布朗先生，我是史密斯医生，你的主治大夫，我们这儿的所有医疗组员都是来帮助你，希望你早日康复出院。”

听到史密斯主治满付关心的话语，病人原来焦虑绷紧的脸容放松了许多，嘴角开始露出了微笑。

史密斯主治抬头看向床位左侧的李建。

李建心领神会，正待开口陈述病史。

突然病房门口传来一声清脆的询问声，刹时打破了房间内的安静。

“对不起，这里是红二组吗？”

在场的所有医护和病人都转头看去，只见一位年轻的女医生站在病房门口，气喘吁吁。

史密斯主治站起身，对打断自己的查房进程，脸上略显不悦之色。他定睛看了一眼女医生胸牌上的名字，舜时脸色一转，惊喜状道：“你是叶莲娜吧？”

史密斯主治的话音很和蔼可亲。

女医生听到史密斯主治的问话，努力的点点头，不无歉意的解释道：“对不起，刚才培训主任找我谈话，来晚了。我是叶莲娜，向你报到。”

“培训主任安德森医生昨天和我说过你的情况，欢迎加入我们红二组，” 史密斯主治和眉善目的说道，随后给医疗组的成员互相介绍，“各位组员，这是我们组新来的一年级Intern叶莲娜。”

“这是三年级住院医汤姆，那是你的Co-intern建，傍边是医学生罗伯特和贾斯汀，还有，” 史密斯为了避免说错名字，看了一眼站在病床对面护士的胸牌，说道：“还有床位护士艾玛。”

叶莲娜和大家互相点头示意，看到李建时，给出了一个灿烂的微笑。

李建对叶莲娜的突然笑意有点不知所措，开始怀疑是不是自己脸上有什么地方不干净？

叶莲娜身材高挑，五英尺六英寸，站在那儿亭亭玉立，长圆脸上有一双美丽而幼稚的大眼睛，一头大波浪金发披肩而下，典型的俄罗斯美女，崭新的白大褂在她的身上穿出了模特给服装做广告的感觉。

李建暗忖道，以前怎么没有见过她？

“叶莲娜，加入查房。建，让我们重新开始，” 史密斯主治把大家的注意力重新拉回到工作中。

“是，史密斯医生，” 李建应声道。

“布朗先生是一位55岁的高加索白人，既往有高血压，吸烟和酗酒史，平时不使用药物，因胸闷气急活动减弱3月，症状加重2周入院。3月内体重增加25磅，下肢浮肿，夜间不能平卧。平时每天喝啤酒3-4 罐，吸烟一天一包，一周前因气急已经戒烟戒酒。入院血压155/95毫米汞柱，脉搏110次每分钟，呼吸22次每分钟，血氧饱和度90%，体检显示颈静脉怒张，两肺底湿啰音，心律齐，心率快，心尖搏动左下移，心尖部有2/6级收缩期杂音，腹部正常，双下肢2-3 度浮肿，神经检查正常。实验室检查，血象正常，电解质和肾功能正常范围，肝脏酶谱增高，脑纳肽增高550，心脏肌钙蛋白轻微升高，胸片显示心影扩大和肺水肿，心电图显示窦性心动过速，非特异性ST-T改变。昨天下午床边心超显示左心射血分数30%，左心轻度扩大，心壁各断面运动普遍减弱。入院后，给予静脉速尿，口服赖诺普利扩血管控制血压，目前24小时尿量4000毫升。今晨检查病人，主诉症状改善，呼吸好转，已经可以平卧，血压130/80毫米汞柱，脉搏90次每分钟。体检颈静脉怒张下降，计算中心静脉压10 厘米水柱，两肺底尚有少量湿啰音，心律齐，双下肢浮肿2度。实验室检查肾功能正常范围，轻度低钾，已给予补钾治疗。”

李建汇报完病史，看了一眼史密斯主治。史密斯主治很满意的点点头，示意李建继续。李建接着说道：“病人因气急，活动能力下降，夜间不能平卧，双下肢浮肿，颈静脉怒张入院，符合临床急性心力衰竭诊断，胸片，脑纳肽水平和心超结果支持诊断。经利尿扩血管治疗，病人症状有好转。”

史密斯主治再次向李建点点头，然后转向住院医生汤姆问道：“这个病人心肌酶谱有增高，你是否考虑心肌梗塞？”

汤姆对这个问题看来早有准备，不慌不忙的回答道：“不是。这个病人的心肌酶谱轻度增高，而且入院后连续查的三个数值持平没有峰值，不是心肌梗塞和心肌缺血的表现，考虑是急性心衰引起的供需不匹配（supply demand mismatch）相关。”

史密斯主治点点头，然后转向李建问道：“建，你是否考虑这个病人需要进行冠脉造影检查？”

李建是第一年Intern，对冠脉造影的指证了解不多，硬着头皮回答：“按照刚才汤姆分析，病人没有急性冠脉综合症表现，我认为不需要进行冠脉造影检查。“

史密斯主治还是点了点头，随后蹲下身子，询问了病人一些与病例有关的问题，病人如实回答。然后史密斯主治对病人做了仔细的体格检查，还着重的向大家演示了如何利用颈静脉怒张程度来测量中心静脉压的方法。

最后史密斯主治站起身来，对大家缓缓说道：“刚才的讨论很好，病人的入院诊断很明确，是急性心衰。我们在初次遇上新发的心衰病人时需要从四个方面来考虑，明确病因，判定患者活动功能等级，判断患者体液储留状况，还有明确心脏结构和功能。我们昨天已经做了心超检查知道病人的心脏结构和功能，射血分数30%，是重度收缩功能降低型心衰。我们使用“纽约心脏协会心功能分级”来判定患者活动功能等级，可以很好的帮助医生和患者随访跟踪治疗效果和预后。病人入院时的心功能分级应该在3-4级，从患者对治疗的反应来看，预计在治疗数天后有望快速恢复到2级。”

史密斯主治停顿一下，看了一眼病人。病人也在认真的听讲，听到自己恢复迅速，满意的对史密斯主治报以微笑。

史密斯主治继续说道：“心衰的一系列症状都是基于心脏收缩功能的下降而导致过多体内水钠储留有关。我们可以通过病史体检（液体摄入摄出量，体重变化，颈静脉充盈程度，心肺听诊等）和一些实验室检查（包括脑纳肽，胸片等）来临床判断体液状况而调整治疗方案。刚才建在病例汇报中已经给出答案，24小时尿量达到4升，是我们的既定目标，在急性心衰病人入院后我们希望病人每天尿量达到3-5升，以此来调整利尿剂的药量。在药物治疗上，心衰的黄金三角药物大家都很熟悉，即血管紧张素抑制剂，倍他阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，昨天已经使用了赖诺普利，今天将加上美托洛尔和安替疏通，注意观察血压脉搏以及电解质变化。最后，我们回到病因上来。从患者的病史上看，有高血压和长期酗酒，平时没有使用降血压药物没有监测血压，急性心衰的病因很有可能是酒精性心肌病或未控制的高血压性心肌病导致或两者合并。虽然没有急性冠脉综合症表现，但是根据患者的年龄性别和吸烟史等危险因素，以及心超显示重度心功能降低，我们需要排除缺血性心肌病可能，因此明天上午我们将安排冠脉造影检查来评判病人是否存在冠心病。”

史密斯主治说完后看了一圈组员，很耐心的问道：“大家有没有什么问题？”

医疗组成员纷纷摇头。

史密斯主治再次蹲下身来，给病人解释了一遍，明确病人没有疑问后，他直起身子，告诉护士艾玛通知病房心衰护士今天来给病人做心衰教育并且预约心脏科心衰门诊随访。护士艾玛点头答应。

在走出病房前，史密斯主治好像突然想到了什么，转过身对李建说：“建，刚才我们说到心衰的药物治疗，其中谈到醛固酮受体拮抗剂安替疏通，回去后你查看一下文献，明天小组晨会上给我们说说RALES临床试验的指证和结果，好不好？”

临床教学中，带教老师经常会让住院医生去查找一些与临床指南相关的重要文献，这样会加深学生对临床知识的记忆。

一个中庸的老师告诉学生怎么去做，一个高明的老师解释为什么这样做，一个伟大的老师引导和启发学生如何去做。