从围堵到缓解：美国的COVID-19

 

冠状病毒病2019（coronavirus disease 2019，COVID-19）是由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）感染导致的呼吸系统疾病。在中国最初报告疾病暴发后，COVID-19已在世界范围内传播，至少遍及6大洲的67个国家。3月2日，加利福尼亚州州长加文·纽瑟姆（Gavin Newsom）宣布拨款2000万美元，并动员该州的应急管理系统来应对COVID-19。此外，171名在游轮中感染SARS-CoV-2患者在2月5日被疏散到加利福尼亚的美国空军基地。对这些无症状或仅有轻度症状的患者采用的是围堵策略（Containment）将他们转移到当地医院。当少数感染患者位于集中地点时，围堵策略（即隔离）可通过隔离感染来阻止感染传播。但是，要控制疾病，必须使用空气传播（airborne) 隔离室，个人防护设备和其它的一次性设备，以及大量的医护人员。目前由于COVID-19在美国和世界各地都在传播，因此不可能再以这种方式照顾所有患者。

 

在美国，出现了许多新的COVID-19阳性病例，这些病例缺乏清晰的旅行史或接触疑似病例信号，表明SARS-CoV-2的社区传播已经开始，并且正在医院的收容区域外发生。因为这些患者事先并非被确定为疑似病人，所以多个社区成员和卫生保健工作者可能暴露于SARS-CoV-2。结果，医院工作人员在进行症状发作和感染证据评估时被隔离检疫。这些事件不仅影响向怀疑和确诊的COVID-19病例提供病人护理的医院，而且还限制了附近的急诊室（ED），重症监护病房和住院病房的人员。至关重要的是，应采取措施遏制COVID-19大流行，必须改变策略：及从遏制（围堵， Containment））到缓解（Mitigation）。缓解方法旨在：（1）减慢病毒的进一步传播；（2）减少预期的医疗保健使用的激增；（3）为患者提供适当的护理水平，大多数患者只接受有限治疗的可能性。需要有时间限制的家庭隔离，（4）扩展测试功能以增加可用的医院容量，以及（5）调整隔离以最大程度地减少SARS-CoV-2的传播。如果在医院之间无法迅速采用这些方法，则COVID-19将对业已经紧张的医疗体系构成重大风险。

 

新的数据表明，SARS-CoV-2主要通过飞沫传播，基于R0为2.0至2.5，它比季节性流感更容易传播，并且可以通过无症状或症状轻微的人群传播，这些患者通常不会就医。感染SARS-CoV-2的患者中有80％表现出轻微或轻度的症状。结合这些特征和社区传播的出现，病毒很可能已经在美国多个地区进行了悄无声息的传播。结果，对COVID-19的围堵不再现实，进一步强调围堵策略可能会带来意想不到的后果，即妨碍了感染COVID-19的患者和其他需要常规医院护理的患者的有效医疗服务。在加州Kaiser Permanente，应急管理和准备团队根据良好的临床实践，现有证据和以往经验，制定了COVID-19缓解计划（表）。该计划是否将有效实现缓解尚不清楚。

 

表。

冠状病毒病拟议计划的关键要素(2019在北加州凯撒永久居民中的社区缓解措施)

 

在急性病护理环境中，重点应放在将疾病传播最小化上。由于SARS-CoV-2主要通过飞沫传播，因此防疫计划将会集中于确保使用可靠的飞沫预防措施。个人防护设备将包括手术口罩（surgical masks)，一次性防护服，手套和防护眼镜的使用。这种方法旨在简化工作流程，并为诸如肺结核等疾病的患者保留使用增强的空气传播预防防护器材（如N95口罩）和受控或动力净化空气呼吸器。对于高风险的操作（包括气管插管和支气管镜检查），将继续采取全面的空气隔离预防措施。医院中的所有单间都可以做飞沫隔离，为需要真正的空气隔离的患者保留了数量有限的负压室。病人的运输，包括通过紧急医疗服务的运输，应同样采取飞沫传播预防措施。缓解COVID-19的要求还包括：无症状或仅具有轻度病毒性呼吸道感染症状的患者将被要求待在家里，直到他们症状好转（例如，发烧消退，咳嗽得到缓解）。建议有症状的家庭成员避免密切接触。基于临床或流行病学考虑，被隔离在家中的患者可能也会接受特定的SARS-CoV-2检测。与用于流感的疾病的方法类似，建议患者在症状缓解之前不要上班或上学。

 

如果患者的症状恶化，医护建议可以通过电话或视频会议和治疗协议进行远程护理，以确保在适当的情况下保持社会距离。对于具有进行性或更严重症状的患者，指定在特定的位置进行门诊评估，例如明确标识的门诊诊所位置，独立式结构（例如，帐篷）或移动测试装置，可以最大程度地减少对医护人员和其他人员的接触。患者将能够根据需要启动自行开车或基于紧急医疗服务的救护车到急诊室。必须为住院患者和门诊患者提供类似于当前的流感快速检测方案的SARS-CoV-2检测，以获取社区传播的程度，并确保在急诊室和医院单元中使用单间隔离。根据拟议的计划，将按照现有的防飞沫传播措施，对住院的有感染症状的患者在单间内进行护理。在受影响的住院病人数量激增的情况下，如果大家都知道SARS-CoV-2呈阳性，那么可能会将多名病人放在一个房间内。通过对医院容量的持续监控，动态评估将确定是否需要其他地点，例如流动医院单位。对患者就诊的限制与针对H1N1流感大流行的限制类似，在该限制中，有症状和不带家属的成员被要求避免去医院就诊。在家中症状缓解的患者可以像季节性流感一样重返工作或上学。基于医院的隔离将一直持续到出院或根据美国疾病控制与预防中心（CDC）发布的测试建议来决定。

 

即使医护人员休假政策在遏制阶段有效，但在社区不断蔓延的情况下，这些政策是无效的，在此期间，员工可能会像在医疗机构外一样容易受到感染。拟议的计划将遵循与暴露于流感的类似方案。工作场所接触怀疑或确诊为COVID-19的患者的人员应自我监控是否出现发烧，咳嗽和其他症状。如果他们生病并且被确认没有COVID-19，则工作人员将继续下班，直到发烧消退并且他们的其他症状开始好转为止。根据CDC指南，确认COVID-19的医疗保健人员应下班。

 

医疗保健防护产品供应商正在通知医院，COVID-19专用和其他常规用品的医疗用品可能会有数量限制。个人防护设备可能会受到严重限制，所以强调遵循与病毒传播机制保持可用性一致的隔离协议的重要性。私立医院系统与联邦，州和地方当局之间的沟通和协调将至关重要。COVID-19正在加利福尼亚州和美国其他地方进行社区传播，对卫生保健系统具有至关重要的意义。如拟议的计划中所建议，从遏制策略转变为缓解方法，可以在人员紧张的情况下优化卫生保健的提供，优化卫生保健系统中供应短缺。医院和州之间共享的明确指南可以帮助提高为所有患者可持续防控方法的能力。大流行带来很多不确定性，但是可以肯定的是，公共卫生当局与医院系统合作的独创性对于改变策略以满足这种流行病的需求至关重要。