风城黑鹰
善待自己的身体
2016年临床神经内科的一些重要进展
2016年过去了，去年临床神经内科方面有何进展呢？巜今日神经内科学》组织的专家推荐了2016年一些在临床神经内科学上的一些重要进展，总结于下：
一. 痴呆
A Satizabal等对Framingham 研究进行了跟踪调查，从1977年至2008年30年间，将年龄及性别分组，每四年为一时段去比较痴呆的发病率。结果显示，每四年间痴呆的发病率都较前四年降低。发病率的降低不只是与心血管危险因素降低有关，而且还有未知的独立因素。本文发表的资料至少有下面几个价值：1）
B 血管性变化与痴呆：Iturria-Medina等分析了 7，700 阿尔茨海默病例，包括脑影像， 血及脑脊液生物标记发现，早期阿尔茨海默氏病人有血管调节紊乱病变，导致晚发起病阿氏病发生。首先提出阿氏病可能是与脑血流降低引起缺血而致，这种缺血是原发或继发于代谢变化尚不清楚，但开启了对阿病的预防，改善及延缓痴呆发生的一扇门。
二. 癫痫
A Davinsky 等在安慰剂对照试验里，证明大麻二酚（Cannabadiol, CBD) 对几种严重顽固难治的癫痫综合征，如Lennox-Gastaut 及Dravet 综合症有效。这是首次用严格的试验证明大麻有抗癫痫的效果，当然也列出了大麻危险。目前大麻是FDA l 类控制药，这有可能让FDA能放松对大麻的控制。
B French 等证明作为辅加药物，Everolimus 对结节硬化症引起的对一般治疗有抵抗性的局灶癫痫有效。这是首个抗癫痫药物作用于癫痫病理机制而不是像目前药物仅作用于非特异性机制。
三. 运动紊乱
A Elias等发现用MRI介导的局部超声丘脑切除能显著改善 essential tremor。用的是双盲随机试验。因为有一半的病人对药物治疗没有效果，这为 essential tremor 治疗提供了新的选择， FDA已批准了该疗法。
B Sampson 等在 Cell 上发表肠道微生物箘群能调节帕金森病动物模型中的运动缺失及神经炎症。对帕金森小鼠的疾病严重性有影响。提示肠道微生物可能与遗传因素相互作用导致帕金森病加重，也许能导致新的疗法出现。
四. 神经重症监护
Hutchinson等发现，对创伤性脑损伤及顽固性颅内高压病人，减压性脑切除与内科保守治疗相比，死亡率更低，植物状态恢复较高。
五. 儿童神经内科
A Kang 等在 Nature 上发表的这篇文章。他们在一些线粒体DNA （mDNA）突变的妇女卵细胞中，运用梭体转移技术（spindle body transfer technique) 成功地替换了突变的病理性mDNA。这些妇女以前生的孩子都有各种线粒体病如Leigh, MELAS。通过治疗母亲的病理mDNA， 而使后来出生的孩子们免于罹患线粒体病。
B Powers 等研究儿童及青少年偏头痛预防，比较服用Amitriptyline, Topiramate及安慰剂的对偏头痛预防的效果，发现三者之间没有差异。提示与成人不同，儿科偏头痛应注意非药物治疗。
六． 多发性硬化症
A. 在随机双盲安慰剂对照试验中，Tourbah等发现大剂量生物素可持续逆转小部分原发性多发性硬化症引起的残疾。试验提示生物素可能对神经元及少突胶质细胞有保护作用。
B. Piehl 等发现在用Fingolimod治疗的多发性硬化病人血液中一种叫神经纤丝-轻的水平显著降低。神经纤丝在神经损伤时释放至血液及脑脊液里。神经纤丝-轻的水平表明疾病正在活动中。今后，也许可用于血液检测预示疾病的活性及监测对治疗的反应。
C. Sormani等发现用自身造血干细胞移植病人中，有67％的病人至少五年没有疾病活动。
七． 中风
A. Kernan等证明Pioglitizone降低胰岛素抵抗非糖尿病人在患短暂缺血发作后的中风危险。所以也许在短暂缺血发作后需查胰岛素抵抗，并用此药预防中风。
B. 颅脑内出血病人用传统降收缩压至140－179之间，与剧烈降收缩至110－139之间，两者效果没区别。
C .Johnson等发现 Ticagrelor与阿斯匹林比较，在急性中风或短暂缺血发作后二级预防中效果并不优于阿斯匹林，但却没有增加出血的危险。
D. Anderson等比较标准剂量TPA与低剂量TPA，低剂量出血率降低，较安全， 但疗效差一些。
八． 神经伦理学/职业精神
Wang等报道，自2009以来，华盛顿州有39名ALS患者要求“死有尊严”，即要求医生帮助死亡或自杀， 在生命终期病人用致死量的处方药让病人死亡。有77％的病人服用了这些药物后死亡。没有并发症发生。病人平均年龄为65岁。病人要求死亡的主要原因是失去了自主生活能力，失去了尊严及失去了欣赏生活的能力。随着越来越多的州让医生帮助下死亡合法化，神经内科医生会遇到更多的这样问题。神经内科医生必须熟悉权利与义务，对这些病人提出自杀的要求有准备地回答。目前所有的医生帮助死亡合法化的州包括俄勒冈州，加州，华盛顿州，蒙大拿州，佛尔蒙特州及科罗拉州。这些州中，医生可选择不参与医生帮助死亡，如有病人要求便可拒绝。
九． 外周神经病
A Stock等发现存在CEP72 Promotor 遗传变异CEP T／T基因型更易引起成人急淋白血病用Vincristine引起的外周神经病 。未来神经内科医也许可通过全外显子组及全基因组测序来筛选那些易患外周神经病的病人从而避免使用一些神经毒性的药物。这也可推广至神经系统的其他疾病。
B. Chester等报道两例年轻病人患有未能得到诊断的神经肌肉疾病, 病人均丧失了震动觉，触摸觉及关节位置觉。全外显子组测序发现了不同的带染色体隐性失去功能的PIEZO2变体, 后者编码stretch gated 离子通道。其他一些实验也证明PlEO2是人类感觉的传导器。这不仅发现了一种新的外周神经病，而且能够解释一些人生来手脚麻利，但是另一些人手脚却不那么灵活。
十． 行医管理
Sinsky等直接连续观察了57位门诊医生看病共计430小时。发现每一病例中，医生花27％时间与病人面对面交流，49％时间花在电子病历上，剩余时间花在一些管理事务上如与病人，家属，保险公司打电话，填写各种表格。
在诊所与病人面对面时，53%时间与病人直接交谈，37％的时间花在电子病历上。
每天下班后他们平均还要花1-2小时在电子病历上完成病历等。
即医生在与病人每直接交谈一小时，要花2小时做病历及杂事，还要花1-2小时下班时间用于电子病历。
基于上述数据，Busis医生及Bernat 医生作出了如下评论。医生过度疲劳（burnout) 有诸多因素，其中之一便是要求医生做一些无意义的工作，这些浪费的时间完全可用于诊治病人身上。数据已表明在电子病历上花的额外时间是导致医生过度疲劳的原因之一。过度疲劳的医生患抑郁症及自杀想法的机率都会增加，照看病人的质量明显地下降。为了减少过度疲劳的可能性，应该减少使用电子病历的时间。另外他们也向目前医疗集团衡量医生的相对价値单位 （RVU）提出了质疑。
十一。 神经遗传学
A Lek等建立了外显子组资料库（ExAC)， 可帮助解释神经遗传病诊断结果, 帮助鉴别病理突变与正常基因。
B 三篇类似研究作者分别是Tabebordbar, Nelson及Long, 他们利用CRISPR/Cas9系统，在体内进行基因编辑来矫正杜氏肌营养不良小鼠的缺陷的Dystrophin基因。三个小组均成功地在心肌与骨骼肌上表达了功能性的dystrophin并部分矫正了疾病的表现型。可能为治疗人类杜氏肌营养不良及其他遗传性疾病打下了基础。
