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埃航ET302坠毁事故,究竟是谁的责任?

(2019-04-05 09:33:29) 下一个


埃航ET302坠毁事故调查委员会的初步报告已经公布,可以根据事实来分析一下了。首先必须说,这样大的事故一般不会是由单一因素造成,但主要责任还是可以分清的。

首先是硬件问题,结合几个月前的狮航事故看,这型飞机的迎角传感器出故障的几率相当大。埃航这次一起飞,左侧的迎角传感器数据就出现错误,记录的迎角高达75度,并且一直保持到坠毁。如果这个角度是真的,那几乎是机身直立着往前飞,飞机早就掉下去了。而这时右侧迎角传感器记录的数据只有15度左右。

然后是软件问题,这个在最近一段时间讨论得很多了,MCAS设计成只要有一侧的迎角数据超过某个临界值就启动,已经被大家批得体无完肤。如上所说,埃航坠毁飞机左侧迎角高达75度,无论右侧数据多少,MCAS肯定会启动。而且由于左侧数值一直保持在75度不变,MCAS会认为飞机一直处在即将坠毁的危险中,因而会反复启动,一步步加大下压机头的力度,即便飞机其实已经是头朝下俯冲了。如果不将其关闭,这个力度最终将使驾驶员无法抗衡,导致坠机。

在波音修改MCAS设计之前,以上两个因素是不可避免的,只是出现的几率问题。那么是不是一旦碰到这种情况就没救了?并不是的。我们知道狮航出事前一天,同一架飞机曾经遇到类似危机,当班机组正确应对,化险为夷。但第二天,另一个机组遇到同样情况却未能再次挽救危局。那次事故只能归咎于波音,它们出于某种考虑,对航空公司和飞行员们隐瞒了MCAS的存在,更没有进行必要的培训,致使当MCAS错误启动时,驾驶员只能凭借个人经验和临机应变的能力来应对,最后结果完全是看运气。

但是在狮航事故之后,波音已经紧急发出了通告,要求对飞行员进行培训。如果航空公司认真执行,飞行员应该懂得在遇到类似情况时如何关闭MCAS,控制飞机完成飞行或者返航,不应该再出现机毁人亡的惨局了。那么埃航为何还是出了坠机事故?

埃航负责人强调当事驾驶员都接受了培训,并且在处理危机时遵循了波音规定的步骤,但是仍然未能控制飞机。可惜,公布的报告似乎并不支持这一说法。不错,两位驾驶员确实应该是经过了培训,至少他们明显是知道相关步骤的。事实上他们也正确地实施了前两步,即,第一,使用操作手柄上的电动按钮操纵水平安定面(trim),以暂时停止MCAS的误动作; 第二,关闭操纵水平安定面的电机电源,使MCAS不能再操控水平安定面。黑盒子的数据显示,他们做的这两步是成功的,虽然之后MCAS本身还曾经启动过,但已经不能再通过电机将水平安定面进一步推向更错误的位置了。

但是,这个时候,由于MCAS前面的错误动作,已经导致水平安定面处于一个不正常的位置,也就给机头施加了一个向下的压力。如果不将水平安定面调整到正常位置,驾驶员就必须使用升降舵给机头一个反向的力,与之抗衡,这会是很辛苦的。因此,按照正确步骤,这时两位驾驶员中的一位操纵升降舵,另一位应该用手摇一个转轮,转轮带动钢丝绳将水平安定面改回正常位置。

黑盒子并不能直接告诉我们驾驶员是否摇动了那个转轮,数据告诉我们的,是水平安定面的位置在之后的2分半时间中内缓慢地变化,然而,却不是回归正常位置,而是继续向着错误的方向!这不可能是因为MCAS,因为电机关掉了。那是为什么?这是一个谜。埃航的态度似乎是,这意味着飞机存在其它问题。但是我认为也不能排除另一个可能,就是驾驶员犯了错误,摇反了方向!从两位驾驶员的对话看,当时机长应该是负责操纵飞机。如果他们确实摇动了那个转轮,应该是副驾驶干的。这位仅有200小时飞行经验的年轻驾驶员,如果在紧急中搞错了方向,也不是不可能的吧。

不管是怎样发生的,事实是水平安定面的位置更糟糕了,机头受到的下压力量更大了。但是事情还不是无可挽回,只要驾驶员们稍微镇定一点,应该不难发现为什么会这样。然而他们接下来做的一个决定,彻底葬送了任何挽救飞机的希望。这时副驾说他无法控制水平安定面,要求尝试“手动”。从后来的结果看,我认为他的意思是想再试试用手柄上那个电动按钮来操控水平安定面。注意这个按钮与MCAS一样,也需要通过电机才能转动水平安定面。因此要使用按钮,就必须先将电机电源重新接通。显而易见,电源一通,MCAS也就可以再次控制水平安定面了!不知他们是匆忙中没有想到这一点,还是以为MCAS早已停止工作了,机长竟然同意了副驾驶这一请求!

接下来的事情发展非常快。尽管副驾确实使用按钮将水平安定面向着正确方向调整了一点点,但是几秒钟之后MCAS就再次启动,而且非常强势,5秒钟内就将水平安定面转到所能达到的最小位置。尽管驾驶员们拼命操舵以求抬升机头,飞机还是在水平安定面的压力下转向俯冲,最后机头向下的角度到达40度,速度也越来越快,直至撞到地面。

两位驾驶员同样付出了生命的代价,在此指责他们似乎不够厚道。然而为了分析事故原因又不得不说,尽管波音737MAX8飞机存在先天缺陷,但这两位驾驶员的人为错误,才是埃航事故的主要肇因。他们没有能完整地正确地遵循波音指示的步骤,更重要的是在慌乱中做出了错误决定,使得本来可以控制的危机,最终变成了无可挽回的悲剧。

补充:

1. 根据网友提供的波音给驾驶员的紧急处理指示,波音明确说水平安定面控制电源必须一直保持关闭(下图中红线部分),两位埃航驾驶员显然违反了这一要求:

2. 两位驾驶员可能都没有去转动水平安定面转轮。水平安定面缓慢的微小变化可能是受力之后形变所造成。

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评论
红米2015 回复 悄悄话 回复 '小八腊子' 的评论 :

我也注意到了。似乎MCAS总是跟在某种信号之后工作。第一次是跟在autopilot后面,后三次是跟着电动配平后面。那两分钟空白里没有电动配平,也没有MCAS。
小八腊子 回复 悄悄话 回复 '红米2015' 的评论 :
嗯,我也有同样的疑问。不知他们为何没有这么做。或许有很多细节在里面。另外,我在那篇文章里也提了个问题,在倒数第二个无效的mcas输出的自动电动配平和最后一个致命的自动电动配平之间大约有2分钟,中间居然没有一次mcas的配平,而那时的左aoa仍然是输出错误的,不知为何mcas没有动作。总的感觉,那份报告隐藏了一些东西
红米2015 回复 悄悄话 从数据曲线看,水平安定面的反应还是挺快的,基本上与电动配平信号同步。配平信号结束,水平安定面也基本移动到位。之后到MCAS启动,中间有大约4秒的间隔,足够驾驶员关闭电源开关。他们第一次就是这么做的。
红米2015 回复 悄悄话 》最后他们不得已打开电门想用人工电动配平最后博一下

如果手动配平轮真的转不动,那这也不失为灵活运用波音指示的一着,但重开电源后必须立即一次将电动配平用足,等到水平安定面到达预想位置,立即再次切断电源。因为从数据看,在电动配平工作期间,MCAS是不会启动的。但是最后那两次电动配平信号非常短促,并没有将水平安定面移动足够的距离。更糟糕的是,之后他们也没有再次切断电源,给了MCAS发威的机会。是因为他们需要操舵,没有时间?
红米2015 回复 悄悄话 “襟翼收起”这个条件是为了避免MCAS在起飞降落阶段启动。但是实际上飞行员出于一些考虑,往往较早就收起襟翼。这次就是。
小八腊子 回复 悄悄话 回复 'xilaideng' 的评论 :
航司和飞行员不会仅仅看这样一份文件就完事的。正常程序下,有其他人员的跟进,模拟飞行演练等等。但是并不知埃塞航的具体情况到底如何。从他们的具体操作看,并没有看出他们被误导。他们之所以后来很可能又接通了安定面配平,是因为安定面的起始位置过低了,由于空速太快手动配平轮又转不动,飞机很难保持高度,最后他们不得已打开电门想用人工电动配平最后博一下。

波音肯定是首犯,这个勿容质疑。但是这个机组的水平,也是不敢恭维的。
小八腊子 回复 悄悄话 回复 '红米2015' 的评论 :
那些人都是业内人士。微信里有好几个这样不错的公众号
小八腊子 回复 悄悄话 回复 'xilaideng' 的评论 :
理性的讨论总是好的。网上太多乱七八糟的东西。

我来解释一下那句话。直觉上可能会觉得既然mcas是个自动系统,那总应该是在自动驾驶时起作用。而实际恰恰是相反,mcas生效需要几个条件,一个是不在自动驾驶仪状态,二是襟翼收起,三当然是攻角超过一定程度。为什么反而是人工驾驶状态呢?这是因为在自动驾驶状态下已经有一个更加完善的失速管理系统。这个mcas只是一个人工状态下的补丁。
xilaideng 回复 悄悄话 谢谢网友小八腊子对开关数量的说明和推荐在腾迅上刊登的文章。
虽然腾迅之文的科普做得很好,对非专业人士帮助很大,但其中一句“MCAS只可能在人工操纵时生效”让人不知所云。
有一点很清楚,腾迅之文两次展示了“波音737飞行机组训练手册中对于人工转动配平轮有如下描述”,却偏偏没有博主补充的“波音给驾驶员的紧急处理指示”。
如果真的是驾驶员把电源开关重新接通了,很可能是“波音给驾驶员的紧急处理指示”的最后一段文字误导驾驶员失误。
要是“波音给驾驶员的紧急处理指示”的最后一段文字是让驾驶员遵循“波音737飞行机组训练手册中对于人工转动配平轮有如下描述”,波音的责任可能会减少一点。
最后,谢谢楼主和网友小八腊子的理性讨论态度。
真希望更多的人讨论问题时仅仅是就事论事,而不是转向质疑他人的人品、道德、动机、用心、收入、教育、等等。

红米2015 回复 悄悄话 回复 '小八腊子' 的评论 :

嗯,比我专业多了:)
小八腊子 回复 悄悄话 可以看看这篇
https://mp.weixin.qq.com/s/M6_9PqkxKS7WTpj7EycuMA
小八腊子 回复 悄悄话 回复 '红米2015' 的评论 :
他也没有follow这种情况下的标准程序,一是两人一起用力,而是松杆卸载。可能也是慌了
小八腊子 回复 悄悄话 回复 'xilaideng' 的评论 :
737max的安定面配平电门有两个开关,所以是复数。分别是主开关pri和备份开关b/u, 但这两个其实是串联的。这里放不上图,网上有好多。
机组把安定面配平电门重新接通之所以是个推测,是因为埃塞航的报告完全回避了这一点。在这之前的一些新闻里,其实是提到了这点的,而且也和fdr的其他数据完全吻合。从数据看,重新接通电门几乎是唯一解释。所有的专业自媒体也都有这个疑问。但是报告就是不说,你有什么办法?
p.s. 不知道FDR是否记录电门status
小八腊子 回复 悄悄话 回复 '红米2015' 的评论 :
一开始机长提到的trim,应该是人工电动配平,也就是你提到过的驾驶杆上的那个电动配平按钮,那个已经不工作了,因为电门已关。后面副驾驶说的手工,应该是手工配平轮,由于速度过高,气动载荷过大,不容易转动了。一开始机长提到的trim,应该是人工电动配平,也就是你提到过的驾驶杆上的那个电动配平按钮,那个已经不工作了,因为电门已关。后面副驾驶说的手工,应该是手工配平轮,由于速度过高,气动载荷过大,不容易转动了。
xilaideng 回复 悄悄话 谢谢博主澄清“没有人认为有什么操作可以间接重启电动trim和MCAS。如果有这样的操作,那问题就大了。”
不过,我还是很想知道博主对补充的“波音给驾驶员的紧急处理指示”的最后一段文字,是如何理解的,到底是要驾驶员怎么做才对呢?(先做什么,后做什么,如何做什么,不要做什么)
另外还有其它疑问。比如,博主补充的材料提到switch时,用的是复数,所以肯定不止一个开关。有谁知道到底有几个开关?
按常识判断,如果开关的功能不多不少一模一样,应该只设一个开关。
如果只有一个开关,就不太会发生你“认为驾驶员是把电源开关重新接通了”的情况。
到目前为止,“认为驾驶员是把电源开关重新接通了”完全是基于假设推理,无如何证据。
希望大家先把有根据的事实搞清楚,再去按自己的偏爱去假设推理。
红米2015 回复 悄悄话 小八腊子 发表评论于 2019-04-06 12:43:10
从机舱对话录音可以看到,当时在正确断开安定面配平电门之后,副驾驶发现唯一剩下能控制安定面的手动配平轮转不动。

对这段对话,我的理解改变了两次,但似乎还是不能完全解释。如果后面副驾驶请求尝试手动的是stab trim wheel,那一开始机长提到的trim指什么?而且整个对话只有8秒钟,副驾驶尝试转动stab trim wheel的时间更短,就得出结论not working,是不是太快了?

At 05:41:46, the Captain asked the First-Officer if the trim is functional. The First-Officer has replied that the trim was not working and asked if he could try it manually. The Captain told him to try.
At 05:41:54, the First-Officer replied that it is not working.
红米2015 回复 悄悄话 谢谢小八腊子替我解释。在关掉电源时,黑盒子记录了副驾驶两次喊出“stab trim cut-out”,但是后面并没有重新打开开关的记录。但是从电动trim和MCAS重新工作的事实,只能认为驾驶员是把电源开关重新接通了。没有人认为有什么操作可以间接重启电动trim和MCAS。如果有这样的操作,那问题就大了。
小八腊子 回复 悄悄话 前面说错了,博主文章里并没有配平电门的照片. 不过网上很多,可以找找
小八腊子 回复 悄悄话 回xilaideng网友。mcas是关不掉的,至少不能被简单关掉,机组能做的是断开安定面配平电门,这样即使mcas发出信号(在记录里可以看到),安定面也不会动作,从而避免mcas的错误指令造成后果。而之后他们又接通了电门,mcas就驱动了安定面,造成惨祸。
安定面配平电门就是一个开关,博主的照片里也显示了,拨上拨下开和关,简单的电门硬件,没有复杂的重启过程。现在的数据没有支持有所谓的间接重启。多半是飞行员又打开了安定面配平电门。报告刻意回避了这一点。一些新闻报道里有。
波音背最大的锅,这个是毫无疑问的。那个mcas的设计逻辑混乱,简直令人发指。一开始还不告诉航司和飞行员有这个mcas的存在,也是令人发指。但是在这个之上,机组的水平也是可以探讨的。这个机组在这次事故里的应对还是问题多多,一直保持最大推力,很早收起襟翼等等,也包括机组本身的配置。
虽然说当时确实是危险状态,人很紧张,不像我们现在的屏幕前慢慢讨论,但是飞行员这么多年的职业训练,就是为了应对这类情况的。从这一点来说,这个机组确实也是水平有欠缺的。指出这一点,和谴责波音在这次事故上的最大责任,也是不矛盾的
小八腊子 回复 悄悄话 @bone-headed

博主明明一开始就已经说了波音的mcas的糟糕设计是主因,有回复却还说他先假定波音飞机没问题。这种理解水平...
小八腊子 回复 悄悄话 从机舱对话录音可以看到,当时在正确断开安定面配平电门之后,副驾驶发现唯一剩下能控制安定面的手动配平轮转不动。这导致了他们在后面某个时候又接通了安定面配平电门,以致于mcas又可以操作安定面而酿成悲剧。但是这个配平轮转不动是有原因的,由于发动机推力一直保持在起飞状态,这个时候速度已经超过当时飞行条件下的最大速度VMO,以至于各个气动面上的载荷都非常大,按操作手册,这个时候有可能需要两人一起操作,或者放开驾驶杆卸载,然后再转配平轮。遗憾的是,当时他们没有做到。虽然这个是基本训练里就有的内容,可能当时情况紧急也panic了。波音当然是罪魁祸首,但当时这个机组的水平也不是很好
xilaideng 回复 悄悄话 看了博主的回应和补充,但我的问题仍然存在:为什么就“显而易见,电源一通,MCAS也就可以再次控制水平安定面了”?
无论是MCAS被关掉还是“控制水平安定面动作的电动机的电源被关掉”,都应该只由特定的方法重新启动,而不应该被间接重启。能被间接重启,那还是波音的责任和问题。
博主补充的“波音给驾驶员的紧急处理指示”里,我没找到任何警告和提示”明确说水平安定面控制电源”能被间接重启,更没提能被什么操作重启,这完全是波音的责任和问题。
博主补充的材料,其书写风格不像紧急处理指示(emergency procedure),倒像波音内部的bug description。
我们现在当然有充足的时间来琢磨和交流讨论这份文件到底要驾驶员先做什么,后做什么,如何做什么,不要做什么,但驾驶员在需要处理紧急状况时不可能有充足的时间及心平气和的情绪来琢磨和交流讨论。
所以,即使博主以后能找到其它材料证明波音给驾驶员警告过水平安定面控制电源能被间接重启,但博主这次补充的材料说明“波音给驾驶员的紧急处理指示”的书写风格根本达不到紧急处理指示的要求,极易诱使驾驶员失误(请博主研究“波音给驾驶员的紧急处理指示”的最后一段文字),这仍然是波音的责任和问题。
koolaid2015 回复 悄悄话 任何一家飞机制造公司,都不应该把本来应该由驾驶员做的事,都弄到电脑自动控制上去,电脑有时也会判断失误,而且本来由驾驶员承担的责任,都变成了飞机制造商的责任。自动驾驶部分越多,意味着飞机制造商的责任越多。试想以后有了汽车无人驾驶,此类事故还会更多。
nightrider 回复 悄悄话 @bone-headed:

From what do you conclude the blogger presumes Boeing is blameless?
bone-headed 回复 悄悄话 你是先假定波音飞机没问题,然后再努力去寻找驾驶员的问题。故此,你的文字说服力为零。
红米2015 回复 悄悄话 xilaideng 发表评论于 2019-04-05 16:25:44

看了一下自己的博文内容,里面确实有“关闭MCAS”的说法,引起误解,抱歉。
红米2015 回复 悄悄话 xilaideng 发表评论于 2019-04-05 16:25:44
关掉MCAS后就应该只由特定的方法重新启动,而不应该被间接重启。要是MCAS真的能被间接重启,那还是波音的责任和问题。

并不是MCAS被关掉,而是控制水平安定面动作的电动机的电源被关掉。MCAS一直在工作,但是电动机没电,水平安定面不会动。

关于转轮,我现在认为两位驾驶员都没有去摇。水平安定面的缓慢微小变化可能是受力后形变造成的。
xilaideng 回复 悄悄话 根据博主对调查委员会初步报告的描述,埃航ET302坠毁完全是波音的责任。

首先,既然“副驾说他无法控制水平安定面”,说明副驾“摇动了那个转轮”之后认为水平安定面没达到他想要的位置,又怎么会“搞错了方向”?
博主这个“也不是不可能的吧”的猜测非常牵强。

其次,即使“手柄上那个电动按钮”“需要通过电机才能转动水平安定面”,为什么就“显而易见,电源一通,MCAS也就可以再次控制水平安定面了”?
关掉MCAS后就应该只由特定的方法重新启动,而不应该被间接重启。要是MCAS真的能被间接重启,那还是波音的责任和问题。
红米2015 回复 悄悄话 我也看到有些美国飞行员说,在美国只有200小时飞行经验的飞行员绝对不可能被派做副驾驶。毕竟飞机的副驾驶不是打酱油的,经常需要和机长配合操纵飞机。但我不知道一般航空界怎么看这个问题。
红米2015 回复 悄悄话 cng 发表评论于 2019-04-05 11:47:08
但是瑞典的飞行员作了模拟,发现在情况发生时,手动拉起阻力极大,根本拉不起来。

我假定你想说的是手动转轮复原水平安定面阻力很大,转不动。可是数据显示水平安定面是缓慢变动的,而且是向进一步压低机头的方向。我想这应该比向反方向复原更费力。其次,这一套紧急应对步骤不是有了MCAS之后才设计的,而是之前就有,为的是对付所谓的trim runaway问题。如果某个步骤不工作似乎不该等到现在才发现。
Wiserman 回复 悄悄话 当然是波音公司的责任!!!
cng 回复 悄悄话 你的总结好像有些问题。
美国的飞行员倾向于嘲笑落后国家飞行员不会飞。但是瑞典的飞行员作了模拟,发现在情况发生时,手动拉起阻力极大,根本拉不起来。于是飞行员绝望中重开了MCAS。
bashfulx 回复 悄悄话 A series of unfortunate events! Sad
Wiserman 回复 悄悄话 dangranshibyingggongsiezeren
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