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微侃医林 197: 解读肝功报告 酒精中毒及全血细胞

(2025-06-29 09:53:52) 下一个

病人男性、40多岁,每天喝威士忌。一天,脑袋模糊来到医院。查了一大堆,包括肝功。肝功结果是:谷草转氨酶(AST) 118 (正常8-40)、谷丙转氨酶(ALT) 61(正常 7-56)、碱性磷酸酶(ALP)和胆红素正常。不知道谁找了胃肠道会诊。胃肠道作了一大堆检查:甲肝乙肝丙肝、CMV、EBV、COVID-19)、HIV、梅毒、α-1抗胰蛋白酶(这个酶的缺陷可以引起年轻时就发生肺气肿,肝硬化)、血清铜蓝蛋白(Serum ceruloplasmin 遗传性疾病Wilson disease, 这个蛋白低下),平滑肌抗体 (SMA),抗肝肾微粒体抗体 anti-LKM1)、抗线粒体抗体 (AMA)、抗核抗体(ANA)……, 还有腹部超声波和MRI。几乎能想到的,和肝脏疾病有关和无关的检查,都查完了。

我已经见惯了美国医生的过度检查过度治疗,这一长串检查还是让我目瞪口呆。我在逐日志上写道:AST和ALT轻度升高,比例2:1,典型的酒精性肝损伤。轻度,不需要进一步检查。

先侃侃肝功检查(Liver function test LFT)。LFT包括:谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)、胆红素(Bilirubin, 包括直接和间接胆红素)和白蛋白。测量血液凝固型高低的INR 也可以算在内。LFT简单,但是提供的信息不少。看看LFT,就可以大概知道病人肝脏是什么毛病,病因是什么。LFT可以反映三类肝脏异常:
1. 肝细胞损伤。转氨酶升高,因为细胞破坏释放细胞内的酶。一般是ALT 比AST高。例外是酒精导致的肝细胞损伤,AST一般是ALT的两倍。 肝炎、其它病毒、肝脏外伤,肝脏埂塞都可以导致肝脏损伤,从而引起转氨酶上升。但是轻度转氨酶升高,更常见的原因是非肝脏疾病,如心衰,胰腺炎,腹腔其它器官疾病。肝细胞大而细嫩脆弱,稍有点什么问题,就死几个几十个,转氨酶就上升1-3倍。我遇到的心肌梗塞、胰腺炎、胃肠道炎胃肠道出血病人,不少人转氨酶升高一点。我几乎视而不见。但是其它医生大惊小怪,要作这个检查那个检查,我也挡不住。
2. 胆道系统异常如堵塞炎症等,ALP和胆红素升高。AST和ALT 也可以高一点,但主要是前两者升高。
3. 肝脏功能下降。肝脏的功能是什么?代谢排除废物包括胆红素,合成凝血因子和白蛋白,以及其它。肝功下降,胆红素上升、白蛋白下降、INR 升高(凝血功能下降)。肝硬化是肝功下降的主要原因。肝硬化特别是晚期,除了上述变化外,转氨酶正常甚至低下,因为没有多少活着的肝细胞释放转氨酶。看到肝硬化病人转氨酶正常或者低一点,别以为这个病人肝脏还不错。
4. 此外,单独的胆红素增加,不属于上面的类别。红细胞死亡,血红蛋白分解,血色素释放出间接胆红素。间接胆红素被摄入肝细胞,与葡萄糖醛酸结合,变成直接胆红素。溶血性贫血,引起间接胆红素增加。也可能是遗传性肝脏疾病。遗传性疾病Gilbert syndrome 和Crigler-Najjar syndrome影响在肝细胞与葡萄糖醛酸的结合,导致间接胆红素上升;Dubin-Johnson Syndrome 和Rotor Syndrome 影响胆红素从肝细胞排泄,导致直接胆红素增加。
病人男,50 多岁。过去史:高血压、慢性肾功不全、酗酒肝硬化。饮酒多年后戒酒几年又开戒,连喝10天,每天至少半瓶伏特加。喝到第10天,手脚打颤。他的女朋友把他送到医院。收入院,入院诊断是酒精中毒,撤退综合征。

酒精中毒,顾名思义是体内太多酒精引起的症状体征。撤退综合征则是酒君子体内酒精太少所引起的症状体征。酒精中毒和撤退综合征不可能同时发生。酒精中毒,病人神智不清、幻觉、打胡乱说、步态不稳容易跌倒。撤退综合征,症状类似。还有皮肤感觉异常和癫痫。一旦发生癫痫,死亡率很高。治疗都一样,苯二氮卓类药物,根据症状轻重调节剂量。

查房:病人看起来有一点紧张,其它基本正常。

撤退综合征,停止喝酒后48小时,危险达高峰。我计划等72小时,如果病人没有什么症状就出院。

实习生管病人,我没怎么注意细节。

星期二查房:病人的血小板减少,一个星期前是140, 现在是45。白细胞也减少:3天前是3.5,现在是2.5。血红蛋白11,可以说正常。另外,转氨酶升高: AST 150, ALT 80, ALP 100,总胆红素 3.8,间接胆红素很高2.7。

问实习生这些异常的原因是什么?怎么处理。实习生回答:
1 血小板减少,白细胞减少,是肝硬化脾肿大所致。
2 胆红素高,特别是间接胆红素高,怀疑溶血性贫血。找血液科会诊。
3 胆红素高,转氨酶高,找胃肠道会诊,作胆囊超声波。

我不满意动辄就会诊的行医方式,虽然这很普遍,实习生只是从师傅那里学的这套三板斧而已。会诊也许是必要的,但是不管是不是会诊,你自己还是得思考一下这些异常的原因是什么,你如何治疗。

我问:
1如果病人是肝硬化脾肿大,导致血小板或者白血病低下,应该一直低下,为什么只是这几天降低?
2如果是溶血性贫血,为什么血红蛋白基本正常?
3如果病人胆道有问题,为什么是间接胆红素升高,而不是直接胆红素升高?
4如果不是上面这些原因,又是什么原因?
5 病人几个化验异常,是几个病因还是一个病因?

然后开始分析:
1转氨酶升高。AST 将近ALT 的两倍,这是典型的酒精性肝损伤。
2 肝损伤会不会导致胆红素升高?如果是严重的肝损伤,肝脏失去功能,胆红素会升高。 但是这个病人转氨酶稍微升高一点,肝功能稍微降低一点,不至于引起胆红素升高。
3 病人有肝硬化,胆红素可能升高。但是病人以前的胆红素正常。这次也没有严重的肝损伤,不会引起胆红素会突然升高。
4 病人血红蛋白基本正常,没有溶血性贫血。
5 如前所述,脾肿大也不是白细胞血小板减少的原因。

胆红素升高和白血病血小板减少,都是因为酒精中毒。酒精中毒可以损害肝脏,导致转氨酶升高。酒精中毒也可以抑制肝脏功能,使肝脏不能摄取胆红素,把胆红素从间接胆红素代谢为直接胆红素。因此血液中间接胆红素升高。酒精中毒还可以抑制骨髓,导致血小板白细胞红细胞生成减少。究竟哪一个细胞系列减少,每个病人不一样。

治疗简单,等候病人自行恢复。

血液科医生会诊,说白细胞血小板减少是酒精中毒,抑制骨髓,会自行恢复。胃肠道会诊,胃肠道作了一大堆检查:胆囊扫描(HIDA), ERCP, 甲肝乙肝丙肝。结果都正常,大功告成。 至于病因是什么,从这一大堆正常结果总结出什么经验教训,就不要麻烦了。

过了两天,转氨酶下降,胆红素接近正常。白细胞血小板开始上升。病人除了手有点轻微震颤外,没有任何症状。病人出院。

 

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