我思，故我在。 —笛卡尔
目录：
一 良医三大要素
医德，知识技术，临床思维的习惯和能力
二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
I：临床充满不确定性
II: 钟形曲线与临床思维
III: 三种概率：简单概率、复合概率和条件概率
IV: 概率操作与概率误区
三 不确定性与量化可能性 — 可能性比（Likelihood ratio）
四 循证医学与证据误区
五 推理
I: 演绎推理（Deductive Reasoning）
II: 归纳推理（Inductive reasoning）
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 两种临床思维方式及思维误区
I： 经验直觉思维
II： 分析思维
七 理性思维者若干特性[2]
八 临床思维偏见和误区[2]
九 我的临床思维
七 理性思维者若干特性[2]
• 避免信息收集和处理误区：不要匆忙，花足够的时间从病人和其它来源收集病史。
换句话说，叫Unpacking principle (打开全部包裹)：如果病人提供的信息有限，或者医生收集的信息有限，就可能漏诊误诊。问病史，根据主诉问完现病史后，医生还得从头问到脚，把各个系统都问一遍：整个身体、神经系统、呼吸系统、心血管系统、胃肠道……，叫做系统审查（Review of system ROS）,这样不至于漏掉任何一个包裹。
• 对自己有个正确的估计：不要自我感觉太良好，过度自信。知道自己的局限和偏见。
苏格拉底说：别人都瓜，只有我聪明。因为他们不知道自己瓜，只有我知道自己瓜。苏格拉底是推磨专家，不过这句话有道理。 要知道有的东西我懂，也要知道很多东西我不懂。不懂装懂已经很糟糕。不懂以为懂更糟糕而且危险，特别是当医生的。
• 避免干扰：不要被病人个性转移注意力，避免给病人贴标签如Frequent flyer，避免刻板印象化病人。
医生很难避免这种干扰，我也一样。
• 保持灵活性，保持开放的心态：注意多个鉴别诊断，花时间探索不同的可能性。不要舍不得放弃最初的诊断，如果有足够的不支持的信息。
• 注重推理和真相。
• 客观：把事实和观点分开，把证据和叙事分开。
• 兼听则明：不要忽视病人和同事的输入。
• 谨慎：排除最坏的情况。如胸痛病人，不要漏掉心肌梗塞、肺动脉栓塞、主动脉弓夹层破裂。
• 自我控制：避免偏见，避免被情绪影响。
八 临床思维偏见和误区[2]
最好的学习是从自己的错误中学习，如果错误还不至于大到不可挽回。 山寨若干偏见和误区。
• Affective bias（情感偏见）：医生最好就事论事，但是情感总是难以避免，不管是正性还是负性。正性情感不一定带来正性效果，而负性情感带来的负性作用更大。
• Anchoring (锚定)：认定了最初印象，认定了一个或几个特征，据此作决定。即使其它信息，新的信息指向其它方向，绝不改变。最初印象也许来自医生自己的判断，也许来自其它医生的灌输。说是诊断惯性，思维惯性也行。这是很多医生常犯的错误。Anchoring (锚定)还与医生的懒惰有关，既然已经有了诊断和治疗计划，为什么要没事找事？
• Ascertainment (先入为主)：一开始就对病人有个概念，以后看到查到的，都符合这个概念。医生认为这个病人不遵医嘱，不按时服利尿剂，于是就发现了心衰的症状体征。这个病人就是想到医院来混镇痛药，不是真的有病。这个错误我大概犯的不少。对那种“Frequent flyer”，一两天就来一次医院的病人，对那种怀疑是瘾君子的病人，我有一种倾向，不相信他们真的有病。
• Attentional bias (注意偏见): 当两个事件同时被发现存在时，倾向于认为它们有联系。而两个事件分别呈现时，不太注意它们。 这种事情常常发生。一个病人来到医院，说他/她说话不清，或者左侧肢体麻木。于是作CT，CT 颈部脑袋血管造影，都正常。 又作MRI。 MRI 报告说病人右侧额叶有一个2 mm的急性腔隙埂塞（Lacunar infarct）。于是就诊断这个病人是中风，中风引起口齿不清，或者左侧肢体麻木。实际上病人的症状和这个埂塞灶没有联系。有的神经科医生也犯这个错误。虽然他们应该很清楚，埂塞灶的解剖位置不会引起那些症状。
• Availability (近水楼台)：自己熟悉的东西，感到发生的更频繁。最容易得到证据的事件，认为最相关。一个病人因为头痛来到急诊室，急诊室医生发现有蛛网膜下腔出血。下一个病人因为头痛来到医院，急诊室医生也倾向于认为这个病人有蛛网膜下腔出血。证据不那么显而易见的疾病，医生可能不会注意。一个90岁的病人因为糊里糊涂，被家人带到急诊室。急诊室一查，尿常规阳性。于是收入院，诊断是尿路感染，尿路感染引起的代谢性脑病。急诊室医生和收病人入院的医生，都认为尿常规与病人的症状最相关。他们都忽略了病人的糊里糊涂，更像是老年痴呆。
• Bandwagon effect (从众效应)：其他几个医生诊断这个病人是什么病，我也跟着诊断是什么病。这种戏剧每天都在医院上演。一个病人在急诊室诊断为心衰，于是入院诊断也是心衰，ICU医生诊断也是心衰，心血管医生诊断也是心衰，内科医生诊断也是心衰。哪怕这个病人每天用大剂量利尿剂，用了10多天，静失水十几升，呼吸困难没有一点改善，诊断仍然是心衰。
• Base rate neglect (忽视基础概率)：或者扩大或者缩小基础概率，更多时候是完全忽视。前面有个运动实验/基础概率的例子。
一个人来看医生，有什么症状，医生初步诊断是什么病。在作化验图像之前，首先要想一想这个病人，患那个疾病的可能性有多大。这是基础概率或者说发病率。一个20多岁的小伙子，在车库上班。一天换了十几二十辆车的轮胎。晚上发生胸痛。第二天来看医生。胸痛首先要想到是不是冠心病。但是这个小伙子，冠心病的概率太低，更可能是肌肉扭伤。因为冠心病基础概率太低，作Stress test, 就是阳性，也不会增加冠心病的概率多少，PPV 很低，假阳性的可能性更大。 这种病人不需要作stress test。
• Blind spot bias（缺乏自省）: 只看到别人眼中的刺，看不到自己眼中的梁。谢谢提醒。
• Common stupidity(习以为常的愚蠢)：愚蠢而习以为常的的思维，遍地都是。病人看起来重一点，就上大炮级抗菌素。病人说话有点含糊，MRI有一个2毫米的埂塞灶，马上诊断这个病人是中风，病人的症状就是这个埂塞灶所引起。
我曾经接手一个病人。 病人作了脊椎融合手术。术后第一天吃饭的时候，突然停顿了一两分钟。脑袋不动，不说话，眼睛好像发呆。这个情况发生了两次。作手术的神经外科医生找内科会诊。神经外科也是莫名其妙，这点问题也要会诊。一个内科医生会诊。下医嘱： 1 每4小时检查神经系统情况。 2 查脑袋MRI。 3 作超声心动图。我第二天接手。查房时病人就说，他不能作MRI。因为他一躺下超过10分钟，就会咳嗽窒息。我说：可以暂时不作，等我查查有什么替代方案。查完房，再看了一下记录。感到这些检查毫无必要。大手术，脊椎手术后。有一两次失神，是常见现象。完全不是什么问题。 停掉所有那些检查。第三天，神经外科让病人出院。
• Confirmation bias (视而不见)：或者Cherry picking。只看到支持我的诊断的证据，看不到不支持这个诊断的证据。这是不应该犯，但是经常犯的简单错误。
• Diagnosis momentum (诊断惯性或者传声筒效应)：一旦一个病人被贴上一个诊断的标签，在一系列中介（病人、救护车急救人员、护士、急诊室医生、住院医生、专科医生）转移过程中，这个标签越来越粘稠。这个诊断不仅被一个又一个医生接受，还越来越肯定。最初的诊断也许只是可能性，到后来成了板上的钉子。没有人再去注意搜索其它可能性，没有人注意到不少证据或者治疗结果并不支持这个诊断。诊断惯性泛滥成灾，传声筒遍地都是。
• Fundamental attribution error (都是病人的错)：把病患归咎于病人的个性，而忽略了环境因素。对病人最常见的抱怨是不遵医嘱,不遵守规矩（non-compliant）。不按时服药，多次错过预约。也许病人不是不想服药，而是他没钱买药。不是不想来看医生，而是他不能开车，又找不到人送他。
• Gambler’s fallacy (赌徒误区)：如果向天上抛分币，10次都是正面，下一次一定是反面。以前在国内学英语，读过一个故事。一个病入膏肓的癌症病人问：
“大夫，我不会死吧？”
“你肯定不会死。”医生很自信。
“你怎么那么肯定？” 病人非常高兴，但是半信半疑。
“这是科学。”
“科学怎么讲的？”
“你这个癌症，死亡率是90%。”
“啊！！！。” 病人差点昏过去。
“你不懂，这是科学。 你肯定会活。”
“这科学怎么就保证了我不死？”
“你真是不懂科学。我治了9个你这样的病人，9个都死了。”
现实中，医生很少犯这种错误。
• Hindsight bias (事后诸葛亮偏见)：事后诸葛亮没错，不少时候，只有回头分析，才知道发生了什么，才能总结教训。但是，每次都认为现在发生的事，一定是过去类似事件完全一样，就可能导致误诊。我遇到几个病人，咳嗽十几天不能控制。我终于诊断是病毒感染，继发细菌性肺炎。于是开了抗菌素，病人咳嗽消失。以后，每次遇到类似病人，我都倾向认为是细菌性肺炎，想开抗菌素。这时候我提醒自己，不要太肯定。也许除了肺炎，还有其它可能。
• Information bias (信息多多益善)：诊断疾病，往往就是几点关键信息。肺炎，是不是有咳嗽咳脓痰、发烧发冷、呼吸困难。阑尾炎，是不是有右下腹疼痛压痛反跳痛。太多的信息，可能淹没了有用的信息，反而妨碍正确的诊断。更糟糕的是，虽然信息一大堆，真正有用的信息却没有。废话太多，没用的信息太多，是不少入院志逐日志的一大弊病。现在可以录音，计算机马上在屏幕上显示，废话更多。不少人的下意识中，话越多表示越努力越认真。实际上是懒惰的表示。
• Multiple alternative bias(偷工减料)：多个鉴别诊断，我只选择我熟悉的，不追查我不熟悉的。这种作法有利有弊，既可以迅速作出正确的诊断，避免过度检查，也可能漏诊。
相反的误区是，太多的鉴别诊断。有的医生的入院志，列出一个异常，然后列出一大堆鉴别诊断。例如胸痛，鉴别诊断是心肌梗塞、不稳定性心绞痛、肺动脉栓塞、肺炎、气胸、胸主动脉夹层破裂、心包炎、心肌炎，复发软骨炎等等。这种入院志让我头痛。太多的鉴别诊断等于没有诊断。一个病人胸痛，根据病史查体，完全可以把鉴别诊断缩小到一两个，最多三个。这也是我的作法。也许我犯了偷工减料的错误。
• Myside bias(坚信不疑)：生活中不少人一开始有了自己的观点，以后就用全部的精力和智慧，来证明他们自己观点的正确，选择或者创造支持他们观点的证据。医生们知道Evidence based medicine， 在选择治疗时，不太犯这种错误。然而在诊断的时候，犯这种错误太多。
• Overconfidence bias(过分自信)：太相信自己的判断能力，以为没有收集足够的证据，没有仔细权衡分析就作出诊断治疗的决定。搞不好就带来灾难性的后果。读到这里，我提醒自己，要以此为鉴。
• Playing the odds (frequency gambling 避重就轻)：下意识选择轻的诊断，忽视严重的诊断。我曾经犯过这种错误。也有这种倾向。不少时候，我嫌其它医生过度诊断过度治疗。也许不少时候，我在犯避重就轻的错误。
• Posterior probability error (事后概率误差)： 病人5次头痛来看医生，都是偏头痛。第六次头痛来看医生，肯定也是偏头痛。和前面的事后诸葛亮大同小异。
• Premature closure (关门太早)：还没有收集分析足够的证据，就作出诊断，然后就停止追索。这是漏诊的常见原因。
我见过另一种过早关门。一个病人突然发作呼吸困难，他的医生作了肺脏CT，没有发现肺动脉栓塞。于是就此止步，不追查其它引起呼吸困难的病因。这个病人是腹腔手术后气腹。CT,X片都清清楚楚。管病人的内科外科医生都没有发现。读片的放射科医生也没提。
• Psych-out error(排斥精神病)：精神病人的病都是精神病，不是器质性疾病。精神病人特别容易被误诊漏诊。我遇到精神病人，还有那些看起来情绪不稳定的病人，焦虑急躁的病人，也首先怀疑他们的症状都是精神因素所致，而不是真正的器官性疾病。
这个误区很危险。规则应该是，虽然要怀疑病人的症状是精神因素所致，但是精神因素作为病因，是最后的诊断，是排除了器官性疾病后的诊断。
• Search satisficing (搜索结果心满意足)：一个病人因为什么症状来到医院，作了几个检查，发现了一个明显的异常。这就是病因，搜索到此为止。这可以说是误区，也可以说是理智的临床实践。是到此为止，避免过度检查过度治疗？ 还是继续搜索，避免漏掉重要的疾病？这个度如何掌握？急诊室医生习惯后者者，习惯大包围。我更倾向后者。最好不要走极端，不管是那个极端。
• Sloth (思维懒惰)：思维懒惰不是误区或者偏见，而是不思维。不思考的医生太多。很多是干了几十年的医生。
• Social bias (社会偏见)：针对体重、种族、性取向、纹身…… 的偏见无处不在。医生包括我自己，这种偏见也许是下意识的，但是仍然干扰诊断治疗。对老白就上心的多，对其它种族的人，就不那么上心。
• Triage cueing （Geography is destiny 专业惯性）:专科医生只想到他/她专科的诊断和治疗。 我曾经有个病人，除了低剂量二甲双胍外，不能耐受任何治疗糖尿病的药物，包括胰岛素。糖化血红蛋白12-14，血糖经常在 25-30 mmol/L，多次到急诊室。 急诊室医生，她的家庭医生，把她推荐给几乎所有的专科医生。内分泌说没有办法。心血管医生作了超声心动图和运动实验。肺科医生作了肺功能实验（PFT），肺脏CT。 神经科医生作了脑袋CT, MRI和脑电图。胃肠道医生作了食道胃十二指肠镜。妇产科医生作了盆腔CT,作了卵巢输卵管切除。过敏医生作了过敏试验，花粉，尘螨。看着一个个检查，眼花缭乱。我想，这些检查和她的症状有什么关系？怎么没有一个专科医生说：抱歉，这不在我的专科范围内。她的问题就是无法控制血糖？
中医有热病医生和凉病医生。热病医生看什么病人都是发热，治疗就是散热。凉病医生看什么都是凉病，治疗就是驱寒。 你去看这些名老中医，病好了不好，不是他们的错，而是你病生对了，或者没有生对。
