目录:
一 良医三大要素
医德,知识技术,临床思维的习惯和能力
二 不确定性与量化可能性 — 概率(Probability)
I:临床充满不确定性
II: 钟形曲线与临床思维
III: 三种概率:简单概率、复合概率和条件概率
IV: 概率操作与概率误区
三 不确定性与量化可能性 — 可能性比(Likelihood ratio)
四 循证医学与证据误区
五 推理
I: 演绎推理(Deductive Reasoning)
II: 归纳推理(Inductive reasoning)
III: 溯因推理 (Abductive reasoning)
六 两种临床思维方式及思维误区
I: 经验直觉思维
II: 分析思维
七 理性思维者若干特性[2]
八 临床思维偏见和误区[2]
九 我的临床思维
五 推理
亚里士多德开创了推理。推理(Reasoning)方式有三个:演绎推理(Deductive Reasoning),归纳推理(Inductive Reasoning)和溯因推理(Abductive reasoning)。
I:演绎推理(Deductive Reasoning),是从普遍真理推到个体,结构是三段论(Syllogisms)。
1 如果A包含了C。
2 如果A包含了B。
3 那么B也包含了C。
举例:
1 所有人都会死。
2 苏格拉底是人。
3 因此苏格拉底会死。
换一个医学的例子:
1 心肌梗塞病人肌钙蛋白升高。
2 我的病人肌钙蛋白升高。
3 我的病人有心肌梗塞。
亚里士多德的观点是,推理结构的正确,保证了推理结论的正确。在这个医学例子里,结构没错,但是结论/诊断可能错了。推理要正确,前提得正确。上述前提也正确,但不是绝对正确。心肌梗塞肌钙蛋白升高,但不是只有心肌梗塞才引起肌钙蛋白升高。前提不正确,结论自然不正确。
医生大概都会演绎推理,有意或无意。推理不是问题,推理简单化普遍化是个问题,是个陷阱。例如:
1前列腺癌病人前列腺特异抗原(prostate-specific antigen PSA)升高。
2这个病人PSA升高。
3这个病人有前列腺癌。
这个简单化而且误导的推理,导致了太多前列腺癌过度诊断过度治疗,以及由此而来的心理生理痛苦,个人和社会的经济负担。
II:归纳推理(Inductive reasoning),是从个别推到普遍,结构还是三段论。
1 A、B、C、D都包含了F。
2 F 包含了G。
3 A、B、C、D都包含了G。
亚里士多德的例子:
1所有人、马、骡等都是长寿的。
2所有长寿的动物都是无胆的。
3因此所有人、马、骡等都是无胆的。
医学例子,把前面的演绎例子稍微改变而且倒挂起来:
1.我的病人A,B,C,D肌钙蛋白升高。
2.心肌梗塞病人肌钙蛋白升高。
3.所有肌钙蛋白升高心病人都有心肌梗塞。
亚里士多德认为通过归纳推理,就可以根据具体知识掌握普遍知识。但是,普遍知识更是由具体知识总结而来。具体知识要有足够的量,才能总结出普遍知识。或者说,归纳推理的个体要包括了所有的个体,才能推出普世真理。现实一点说,归纳推理的个体要包括了足够多的代表性个体,推出的结论才更可能接近普世真理。
三段论演绎归纳推理虽然源远流长,但是并不复杂,好像是高中(文革高中)的内容。三段论需要两个绝对正确的前提,以保证结论正确。临床诊断,需要的远远不止一两个前提或者证据,而且这些前提永远不会绝对正确, 或者永远不是唯一正确的前提。苏格兰哲学家、经济学家大卫.休谟(David Hume 1711-1776)就怀疑归纳,认为不能保证结论正确。也许演绎归纳推理对临床思维、诊断的帮助,不是三段论帮助医生得出诊断,而是提醒医生不要简单化地使用三段论,避免推理误区。
III: 溯因推理(Abductive reasoning)
溯因推理(Abductive reasoning, abduction)又叫绑架推理或者绑架。演绎推理得出肯定的结论,归纳推理得出可能的结论,溯因推理则得出最可能的假说。当前提不够明确,证据不充分,无法推出结论时,只能根据已有的信息,推出可能的解释。思考者意识到这只是可能的假设,从而保持灵活性。当有了更多的信息时,则不犹豫修改或者抛弃最初的假设。溯因推理最适合临床。
例如一个病人,过去史包括高血压、糖尿病、冠心病和老烟枪。一天,在家里突然死亡。他的死因是什么?如何演绎,如何归纳?根据所有的信息,只能假设他很可能死于心肌梗塞诱发的室性纤颤。也许什么推理都不需要,尸解就可以了。但是如果这个病人死于心肌缺血诱发的室性纤颤,尸解也找不到死因。
溯因推理由查尔斯·桑德斯·皮尔士(Charles Sanders Peirce 1839 – 1914)提出。Charles Sanders Peirce 是美国数学家、逻辑学家和哲学家,有时被称为“实用主义之父”。
溯因推理与其说是推理,不如说是思维方式,但是在三个“推理”中对医生最实用。
六 临床两种思维方式及思维误区
前面的思维理论,对临床诊断自然有帮助。但是医生上班的时候,大部分时候不会想到这些理论。这些理论是背景,藏在脑袋深处。在下意识中指拨医生,防止他们犯错误闹笑话,如果医生有这些知识储备的话。 在日复一日的临床中,医生们是怎么思考的,或者应该怎么思考?
Dr. Brush Jr. 在他的书中[1] 讲了一个故事:一辆大卡车太高,卡在纽约林肯隧道的入口,无法进退,引起交通堵塞。官方向附近的大学求救。工程师们带着他们的尺子来到,量过来量过去,然后叽叽嘎嘎讨论怎么办。这时候一个小孩说:为什么不把轮胎的气放了?
临床思维和这个故事类似,可以分为两种模式:1. 经验直觉思维。2. 分析思维。
I: 经验直觉思维
模式I 有几种表达方式:一型过程(Type 1 process),启发式(Heuristic)思维和直觉(Intuitive)思维。它们彼此自然有区别,但是交叉更多。分别叙述太啰嗦重复,在这里合在一起。
Heuristic, 源自古希腊“heuriskein”, 意思是发现。发现是结果,但如何发现,发现方式是什么?作者给Heuristic 下的定义是“指导信息搜索和修改问题表述以促进解决问题的策略(strategies that guide information search and modify problem representations to facilitate solutions)”。这个定义太含糊。Heuristic的意思大概是根据经验直觉来判断和行动,下意识、短平快。就像一个人在他的卧室里走了几百上千次,晚上不开灯也可以摸到床上去,又从床上摸到隔壁盥洗间的座便器。作者[1] 认为临床问题是非结构问题,前面的理论(概率,Likelihood, PPV, NPV)不一定能用上。而且临床问题需要尽快解决。启发式(Heuristic)是更好的方式。
直觉(Intuitive)容易懂,凭直觉诊断治疗。直觉是Heuristic的一部分。
经验直觉思维特点:
1. 迅速、自动、本能。
2. 走捷径。
3. 很多时候甚至没有思考,下意识支配行动,就像开车一样。
4. 也通过联系和比喻思考。
5. 看见的是森林。
6. 犯错概率大,但是常常正确。
医生包括我自己,大部分时候都用这种思维方式。因为时间限制,因为信息不完整,因为临床的不确定性。也因为大部分病例都简单,不知道已经见了多少次。临床思维往往是建立在过去,通过过去判断现在。
我自己的思维过程。如果是收病人,听完急诊室医生叙述,再查查记录(过去史,以前住院记录,化验图像),对于可能的诊断有个粗略的概念。然后一边向急诊室走,一边想重点问什么问题,查体主要查什么。到了急诊室,问完病史查完体,大部分病人,诊断就出来了。再作一点化验图像,以证实或者排除诊断。或者什么都不作,直接下医嘱治疗,因为急诊室把我想作和不想作的都作了。住院病人类似。如果是新病人,读读入院志,化验图像报告,看看图像。如果对诊断治疗没有疑问,就继续现在的治疗,什么麻烦都没有。如果有疑问,查房时或者针对性的问问题查体,或者从头开始,仔细问病史查体。得出自己的诊断,重新制定治疗方案。
大部分时候,诊断治疗没有大问题。但是跟着感觉走,难免犯错误。2002 诺贝尔经济奖获得者 Daniel Kahneman说:Heuristic 导致可预见的偏见和陷阱。经验直觉思维常见的误区:
• 近水楼台(Availability)误区。最近发生的事,突出的事件,更吸引医生注意力。其它同样重要的症状体征,被医生漏掉,导致漏诊误诊。
• 火葬场后门(Representativeness)误区。对于熟悉的东西,容易过高估计概率。看起来像是我见过的什么什么,肯定是那个什么什么。
• 走捷径,用容易的问题代替复杂的问题,漏掉复杂的问题。
• 锚定和调整(Anchoring and adjusting)误区。前面已经侃过的两个极端,只认基础概率,或者根本不认基础概率。
我常犯前面三个错误。
II: 分析(Analytic)思维,二型过程(Type 2 process)
分析思维模式特点不言而喻:
1. 慢吞吞反复推敲分析。
2. 有意识的努力。
3. 选择推理。
分析思维说起来更可能得出正确的诊断,但是用的不多。一是因为太慢。二是不能处理不确定性。因为分析建立在确定的前提上面,而临床实践的前提往往不确定。三是大部分病例不复杂,不需要动脑筋思考。 四是很多时候医生太自信,或者太笨,没有意识到病例实际上比他/她认为的复杂,需要花更多时间思考分析,需要在几个不确定的可能性中权衡选择。
分析思维往往在诊断困难时使用。收集尽可能多的信息,然后推敲分析。 分析过程中实际上很少用演绎归纳,也很少想到基础概率、PPV、NPV,LR。更多时候,是在权衡支持和反对各个鉴别诊断的证据。
经验直觉思维和分析思维,虽然不是同类项,实际上密不可分。
经验直觉思维几百万年前已经形成,其处理器位于大脑旧区,杏仁核(amygdala)和边缘系统 (limbic system)。这些区域也负责处理情感。这里电脉冲频率高,每秒50。没有语言或者没有复杂语言的动物,可能也有经验直觉思维,虽然今天人的经验直觉思维不可能不用语言。分析思维则在10万年前,随着语言的出现而形成,位于大脑新区,电脉冲频率每秒25[2]。
虽然脑袋里的硬件生来就有,经验直觉思维不是生来就有,而是随着经历经验发展而来。熟能生巧,大致反映了这个过程。医生的经验直觉思维,建立在分析思维之上。对不熟悉的疾病,往往用分析思维,笨拙缓慢。同一个疾病接触多了,对相应的症状体征化验图像都非常熟悉,分析思维进化成经验直觉思维。同一个疾病,没有接触十几个几十个病人,很难发展成经验直觉思维。我自己,没有遇到几个头痛病人。遇到病人头痛,我也头痛,找不到感觉没有直觉。
同样的疾病,见的再多,不经过分析思维的过程,或者分析思维肤浅,永远不会发展为经验直觉思维,或者发展为错误的经验直觉思维。不少住院病人,转氨酶高一点。很多医生的经验直觉行动就是查肝炎、作胆囊超声波,查腹部CT,有的还加上HIV, 每天追踪肝功。实际上很多病人什么都不需要查。肝脏是很嫩的器官,血流丰富。身体其它部位有什么疾病,往往造成一点肝细胞破坏,引起转氨酶升高。这些医生既不分析甲乙丙肝炎在美国的流行病学,也不会分析肝脏解剖生理病理。他们看到的转氨酶升高的病人再多,也没有建立正确的转氨酶经验直觉思维。
医生往往不是有意识选择哪一个方式。有时候一开始是经验直觉思维, 中间卡壳了又开始用分析思维。很多时候,收集分析信息,权衡几个鉴别诊断,最后决定,两个方式混在一起,难分彼此。
有时候,两种思维方式得出的结论不一样。医生也许应该更相信分析思维的结论,不要太信任自己的经验直觉。