病人,男,83岁。过去史:高血压,高血脂,胃酸返流和冠心病7-8年前作了搭桥术。 根据入院志:过去半年经常右侧下巴通,同时血压升高和胸痛。越来越严重,终于来到医院。收入院,入院诊断:
1 下巴痛,血压高,胸痛加冠心病史。
2 HTN 危象
治疗是镇痛降压找心血管会诊。
看完入院志,对于第一个诊断我不是很满意。那些诊断都是症状。 症状不是诊断,症状的病因才是诊断。从入院志看,这个病人的病因应该很清楚。下巴痛,大概是牙龈牙齿有问题。下巴痛导致血压升高。病人有冠心病史,下巴痛和血压升高可以引起心绞痛,不过是稳定性心绞痛。心血管已经会诊了,诊断是不稳定性心绞痛,准备作超声心动图和运动实验。要作就作吧,虽然我认为没必要。
查房,再问病史,和入院志差不多。 但是病人和他太太都说,他是血压高引起下巴痛,不是下巴痛引起血压升高。血压高应该引起头痛,而不是下巴痛。我问他查过牙齿牙龈没有。他说查过,口腔科医生说没有问题。我说:我要找个口腔外科专家来看你。你是牙痛引起血压高,血压高引起胸痛。如果不能治好你的牙痛,就没办法治疗你的高血压和胸痛。
第二天早晨查计算机,发现病人拒绝口腔外科会诊。有点恼怒,查房问他为什么要拒绝口腔外科会诊。他说他是血压高引起下巴痛,牙齿没有毛病。我说:你是下巴痛引起血压高,牙齿牙龈有毛病。没有口腔外科检查,就没办法治疗。说完后告诉护士,再找口腔外科会诊。口腔外科下午来会诊,说病人牙齿牙龈没有问题,下巴痛也许是感染。给病人开了抗菌素。我不认为这个病人是感染,感染很少持续半年。但是,病人下巴痛究竟是什么原因? 我糊涂了。
第三天早晨,护士给我来一个短信:说病人不仅下巴痛,还有严重头痛。我想:我是不是诊断错了,犯了先入为主的错误,没有仔细问病史。查房,再问病人,他说:每次都是先血压升高,然后是下巴痛,两侧头痛胀痛,然后是胸痛。这个病人是突然血压升高,引起头痛下巴痛,胸痛。血压升高是原因,下巴痛是后果。心脏超声波和运动实验结果已经出来,正常。
血压突然升高又是什么原因?只有一个可能,嗜铬细胞瘤。我决定查血液甲基肾上腺素(metanephrine)。甲基肾上腺素高,则有可能是嗜铬细胞瘤。但是甲基肾上腺素要2个多星期才能知道结果。我不想等那么久,作一个MRI,看有没有肾上腺包块。MRI结果出来,没有肾上腺包块。基本上可以排除嗜铬细胞瘤。
如果不是嗜铬细胞瘤,阵发性血压升高的原因又是什么?唯一的解释就是交感神经功能紊乱或者亢进。突然释放大量去甲肾上腺素肾上腺素,导致血压升高和相应的连锁反应。怎么治疗? 治疗就是给一个降压药,血压升高时服用。这个降压药需要吸收快,口服很快见效。
以前常用的药是Enalapril (依那普利),这是很早的血管紧张素转换酶抑制剂。1-2个小时起效。1-2个起效,好像慢了一点。再查另一个降压药:肼苯哒嗪(hydralazine), 这个药口服1-2个小时达到高峰,起效应该被依那普利快。第四天让病人出院,告诉他可能是交感神经功能紊乱,引起血压一过性升高。给病人讲了一下理论,他似懂非懂,只好这样了。不好意思,差点错怪了他。
病人走了,当天晚上,我感到不实在。如果说什么病是综合征,原因是不知道病理机制。自主神经功能紊乱,交感神经功能紊乱,往往是找不到其它原因,不得已的诊断。或者说是搪塞。
查了一下uptodate, 搜索不稳定血压(labile blood pressure)。出来一个,叫阵发性高血压(假性嗜铬细胞瘤)。顾名思义,血压突然升高。机制是交感神经功能阵发性亢进。虽然没有嗜铬细胞瘤,甲基肾上腺素和肾上腺素也会升高。治疗是α或者β阻断剂, 特别是α阻断剂。看来我猜对了原因,但是开的药物不是有的放矢。