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微侃医林 147:反复性呕吐综合征一刀切

(2024-01-07 18:27:45) 下一个

病例 1: 病人,女、50 多岁。过去史: 冠心病、高血压、肌肉纤维痛、糖尿病、抑郁症和焦虑症。

该我收病人。 急诊室医生打电话,说病人呕吐几个小时,来到医院。注射了镇吐药 Reglan 后,呕吐消失。正准备让她出院,化验发现肌酐升高到1.7 mg/dL (150 mmol/L), 肌酐正常 1 mg/dL (80 mmol/L) 左右。他认为这个病人应该住院。

我想:肌酐升高这么一点,就要住院?我并不在乎肌酐升高这么一点,我关心的是病人为什么呕吐,病因是什么?

急诊室医生告诉我,病人几个星期前也来到急诊室,同样是因为呕吐。 住了两天院后出院。上次作了腹腔盆腔CT,正常。 问我是不是要重复CT。我说没必要。

这个病人听起来像是反复性呕吐综合症(cyclic vomiting syndrome CVS)。Nurse practitioner (NP)收:我告诉NP 可能的诊断,告诉她注意收集CVS的线索。NP说这个病人入院前,就在胃肠道医生那里随访,是不是找胃肠道会诊?我是不想找的,但回答说找就找吧。

把手边的事处理完,去看了一下这个病人。这个病人没隔4-5个星期就发作一次呕吐,每次发作没有诱因,每次呕吐持续一两天就自动消失。

这是典型的反复呕吐综合征。治疗没有什么特殊,镇吐输液。另外加一个钙通道阻断剂,希望可以减少发作的强度和频率。

下午把NP 写的入院志看了一下。入院诊断是顽固呕吐 (intractable vomiting)。顽固呕吐是症状,不是诊断。我已经告诉了NP可能是反复性呕吐综合征。她的入院志完全没提。我也不奇怪。每次病人入院诊断都是顽固性呕吐,我告诉了NP,也不会改变她和其他人的惯性思维。

胃肠道会诊: 说已经作了食道胃十二指肠镜,结果正常。准备作经食道超声波,看食道周围有没有包块。食道周围有包块,自然会引起呕吐。 但是这种呕吐是持续性的,而不是几天呕吐,然后又正常,然后又发作。不知道胃肠道医生是不懂,还是假装不懂,作这个检查那个检查,赚钱越多诊断越正确。

病人入院不再归我管。过几天查了一下。经食道超声波正常。病人呕吐消失,出院。出院诊断顽固呕吐 (intractable vomiting)。

病人 2: 女、20 多岁。过去史:抑郁症、厌食症、吸大麻。几个月前,开始阵发性呕吐。最近几天,呕吐特别厉害,来到医院。另外,还频繁发作晕厥。

入院诊断是: 1 大麻素严重呕吐(Cannabinoid hyperemesis)。 2 呕吐导致晕厥。治疗就是输液镇吐。

第二天接手,看完入院志,我写下诊断,打个问号,准备把病史再问一下。

查房: 病人非常消瘦。问她呕吐这么回事。说她几个月来,有时候呕吐,有时候不吐。呕吐没有什么先兆,突然发作,有时候持续几天,有时候持续半天一天。问她这次呕吐是不是吸了大麻。她说:呕吐前已经有两天没有吸大麻。又问她晕厥怎么回事,说她经常坐着或者站着,突然冒汗,头晕,然后就晕倒,不省人事。不知道过了多久,又恢复神智。晕厥和呕吐没有关系。

查体没有什么特别,除了消瘦。

化验血钾低一点。 腹部CT基本正常。

我想: 她的呕吐大概不是大麻所致。如果是大麻所致,每天都在吸大麻,为什么有时候吐,有时候不吐?如果不是大麻所致呕吐,唯一的可能就是反复性呕吐综合征(Cyclic vomiting syndrome)。反复性呕吐综合征往往突然发生,持续几天,然后突然消失。

我决定按反复性呕吐综合征治疗。先上一个药: Amytriptyline, 这是三环类抗抑郁药,可以减少偏头痛发作频率,也可能减少反复性呕吐综合征的发作频率,以及发生后的严重程度。治疗就是意识到将要发作时,服抗偏头痛药物,如Imitrex,这类药很多。必须在刚要发作,还没有完全发作的时候服。一旦发作,再服药就没有什么用,至少效果不好。

虽然下了这个诊断,总是感到不踏实。我感到我有一种倾向,把所有反复呕吐,都诊断为反复性呕吐综合征。 我看到不少医生都是这种一刀切思维,我得警惕自己不要掉进陷阱。暂时想不出有什么其它诊断,就照这个诊断处理吧。

另外,那么频繁的晕厥,又是什么原因?有一个病,叫睡眠发作症,大半白天突然就摔倒睡着。但是她睡着的时间好像不够长。另外一个病叫精神性假性晕厥,也许是她的病因。

病人呕吐已经停止。我准备等一天就让她出院,并给她约一个精神科门诊。看看精神科医生能不能诊断治疗精神性假性晕厥。

第三天,还没有查房。护士就来短信,说病人抱怨她舌头水肿。病人说话清楚,没有呼吸困难,氧饱和度呼吸空气时是98%。这是个老护士,知道观察什么,知道我想知道什么。她是告诉我,病人不严重。

查房,把咽喉看了一下。扁桃有一点点水肿。大概是呕吐太多太频繁,呕吐的食物,液体刺激了扁桃。病人又说她昨天晚上也感到舌头肿,半小时后消失。我想大概是心理作用。告诉她我准备让她出院。

查完房,还没有来得及下出院医嘱,护士又来短信,说病人家属担心她的舌头肿,要和我谈。我想,我不是已经查了吗,还谈什么?刚好离那个病房很近,就去谈谈吧。走进病房,发现病人嘴唇肿的像个泡面包,下颌骨活动困难,吐词含糊。这是典型的血管性水肿,一型过敏反应。如果会厌扁桃体也水肿,病人就无法呼吸,必须马上插管。

病人怎么突然发作一型过敏反应?一看,病人正在输葡萄糖酸钙(Calcium gluconate)。 我下的医嘱,因为她血钙低。葡萄糖酸钙是简单的分子,怎么会引起过敏反应?来不及想,马上停掉输液。注射皮质激素,注射Benadryl(抗组胺药)。如果这两个药没用,就得注射肾上腺素。两个药注射进去,一两分钟,水肿就消了。

护士又问,让不让她出院。我想出院也没什么关系。又想到她曾经抱怨昨天晚上舌头肿,万一还对其它什么过敏呢,再观察一天吧。

当天没事。晚上读一本书,耶鲁一个医生,纽约时报专栏作者写的病例。谈到一个病人,30 多岁,突然发生呕吐,有时候发作,有时候不发作。但是越来越频繁。这个病人也吸大麻。病人还有一个奇怪的现象,冲热水澡可以控制呕吐。

管她的是个实习生,姓是Hsia, 应该是中文的夏。实习生搞不清楚是什么诊断,就在网上查:呕吐+热水澡。结果出来是:大麻素高发呕吐。

我想: 这个病人和我的病人,症状不是一样吗?第四天再问病人。 她从13岁就开始吸大麻,每天吸。几个月前才开始发作呕吐。洗热水澡没用。她应该是大麻素高发呕吐,不是反复呕吐综合征。收她入院的医生的诊断是对的,我的诊断是错的。

如果没有吸大麻的历史,可以说是反复呕吐综合征。 但是有多年吸大麻的历史,反复呕吐综合征的可能性更大。

病人谈了诊断,告诉她戒大麻,不然会越来越厉害。然后让她出院。

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评论
并州客 回复 悄悄话 回复 '陶琴' 的评论 : 爱读书的人都高寿,别想身后事 :-)
陶琴 回复 悄悄话 我就是懒。懒得出门体验世界、人生,坐在家里借他人杯酒,浇自己块垒。活到七十几岁了,没见过世面,看书消遣。惭愧。为一屋子书烦恼,已经捐掉一半,死后不知道要给谁?
并州客 回复 悄悄话 回复 '陶琴' 的评论 : 阅读很广,thumb up :-)
陶琴 回复 悄悄话 纽时那篇文章我正好看过。一边读这篇文章一边就想着会不会是一样的病?果然是。真巧。
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