26-27岁男病人，过去史自闭症，小时候有家暴史，现在和母亲一起居住。 患癫痫多年。一天，发作癫痫10多次。 送到急诊室。急诊室气管插管，上抗癫痫药 Versed。
该我收病人，急诊室已经找呼吸和神经科医生会诊，没我什么事。查了一下。 病人到急诊室时，血糖是1.8 (mmol/L)。 急诊室注射D50 葡萄糖，血糖升高到6 左右，很快又降到4 左右。 病人入院前，在服4个抗癫痫药。大部分病人最多服两个抗癫痫药。 4个抗癫痫药，还不能控制癫痫，太不寻常。我想：这个病人的癫痫，是不是低血糖所致？
| 病人上了呼吸机，没办法查。就等着病人拔管再来追查。癫痫病人插管，是预防性插管。一旦癫痫控制了，可以很快拔管。这种病人，我往往是第二天就拔管。 在这里，要4-5天才拔管。就等吧。 等待期间，查了一下病人糖化血红蛋白，4.7%。 他的平均血糖是 4.3 左右。 这是很低的。我已经给病人持续输10% 葡萄糖水，而血糖只有5 左右。又随机查了一下胰岛素，相对较高。 血糖低，胰岛素应该低而不是高。这个病人胰岛素瘤的可能性很大。 过了4天，病人拔管。 下午去看病人。半睡半醒，可以回答问题。看他的模样，是那种不合作，任性，有逆反心理的人。他似乎陷在他自己的世界里，对什么都漠不关心，包括他自己的病患。 我告诉他：他的癫痫发作太频繁，有可能是血糖太低所致。我准备查一下，他是不是有胰岛素瘤。如果是，治疗了胰岛素瘤，就可能控制癫痫。我需要他配合，问他愿不愿意合作。不愿意，我只能不查。要查，他可能72小时不能吃饭。他说愿意合作。 呼吸科医生大概看到我的逐日志， 说有机会就查胰岛素瘤，找内分泌会诊。内分泌作了一大堆检查，MRI、垂体功能、皮质激素刺激试验。又上皮质激素，说病人可能有肾上腺皮质功能低下。我想，我不提胰岛素瘤，没人想起要查。我提到低血糖可能导致癫痫，需要排除胰岛素瘤。内分泌就来查一大堆。 我告诉内分泌，说我准备作72小时饥饿试验。饥饿试验就是让病人不吃饭。 查血糖，血糖低的时候，查胰岛素，查C蛋白肽。正常情况下，血糖低，胰岛素应该低。如果胰岛素不低，反而高。病人可能有胰岛素瘤。自身分泌的是胰岛素前体，分泌后去掉C蛋白肽，成为胰岛素。 如果是注射的胰岛素，则没有C蛋白肽。如果病人作假，自己注射胰岛素，引起低血糖，则查不到C蛋白肽。我内分泌医生能不能暂停皮质激素。因为皮质激素可以升高血糖，影响试验。他说可以。给我建议，用他的饥饿试验程序。 他的饥饿试验程序很简单。 让病人禁食，每两小时查一次血糖，血糖低于3.3， 每小时查一次血糖。血糖低于2.2，抽血查胰岛素，C 蛋白肽，还有一大堆激素什么的。这个饥饿试验程序比标准的72小时饥饿试验简单多了。 不繁琐，没有抽病人多次血液。我决定采用他的程序。虽然我认为只需要查胰岛素。C 蛋白肽没必要，这个病人住院多天，那么多眼睛盯着，想作假都没机会。其它激素更没必要。没必要也作吧,照顾情绪，和同事保持良好关系。 当天下医嘱，晚饭后开始禁食，每两小时查血糖。同时把病人转出ICU。 早晨，护士来短信。说病人癫痫发作。赶到病房。病人刚发生了一次癫痫。正在昏睡。问护士，说病人已经吃了早饭。饥饿试验还没有开始就失败了。恨不得想骂几句。看病人没有癫痫，转身离开。十几分钟后，护士又来短信，说病人又发作癫痫。又赶到病房。看病人上肢伸直，下肢颤抖，嘴角冒泡沫。氧饱和度从98% 下降到80%。检查了一下他的上肢，僵硬无法搬动。这种症状体征，不是典型的典型发作。 没时间细想。 氧饱和度下降到那么低是急症。必须马上控制，不然脑缺氧太久，就成了植物人，至少成慢性脑病。病人已经自己把所有的静脉插管都拔掉了。赶快作静脉插管。同时肌肉注射Ativan。这段时间，病人癫痫停止5分钟，再次发作，停止，发作，5-6次。静脉插管终于插好，前后注射了4毫克Ativan。癫痫终于停止，病人似乎马上恢复了知觉。 再次送到ICU。刚好碰到呼吸科医生。呼吸科医生说：这个病人是装癫痫。不要给他插管，不要给他注射Ativan。另外，神经科医生也怀疑他是装癫痫。把神经科医生的逐日志读了一下。说病人作了很多次脑电图，都是阴性。神经科医生没有明说病人装癫痫，但意思很清楚。虽然如此，神经科医生仍然建议继续服用那4个抗癫痫药。 装癫痫装到氧饱度80% ? 我有点怀疑,至少我不能大意。 当天下午没事，又转出ICU。第6天早晨，又发作了两次，很快控制了。 病人不合作，动辄就扯掉输液管。对护士爱理不理。护士和Social worker 不断来短信，问是不是让病人出院。说神经科医生都不管这个病人了，可以让他出院。 这些护士，Social Worker 有意思。 有的病人，我要让他们出院。这些护士要抗议，要拖延，好像很关心病人。这个病人还在发作癫痫。因为他粗鲁、行为不好，她们就想把他赶出医院。 这个病人也让我头痛。如此频繁的“癫痫”，让他出院不太合适。但是，把他留在医院，我也没办法控制他的“癫痫”。等一天，让我研究研究吧。 第7天，病人24小时内癫痫发作了2次，也许这是他的常规。一次一次发作癫痫，病人不合作。饥饿试验只能放弃了。 Social worker 来短信，说病人母亲来电话，如果病人要出院，她会来接病人。Social worker 大概见我没动静，换一个方法来催我。我决定给病人母亲打个电话，问问病人在家里是什么情况。电话打过去。病人母亲告诉我，病人在家里，一天要发作几次癫痫。 听起来她已经见惯不惊。问她为什么把病人送到医院。回答说她没有准备把病人送到医院。只是病人的医生说，发作太多了，应该送到医院。 看来病人确实是每天发几次癫痫。病人不想呆在医院。 留在医院，我也没办法让控制他的癫痫。 就让他出院吧。 病人出院了，我仍然搞不清楚，他的所谓癫痫是什么原因。真癫痫？ 肢体的抽动，不是典型的癫痫。是不是低血糖导致的癫痫？ 低血糖引起的癫痫，也是真癫痫。假癫痫？ 装癫痫？ 装病，病人往往是想要得到什么东西。大部分病人装病，是想赖在医院，想要止痛药。这个病人根本不想呆在医院，在家里也是天天发作癫痫。他没有装病的动机，没有装病的收益。 群友1：如果是装癫痫，氧饱和度变化如何解释？ 清医：病人可以屏住呼吸。不过，要屏住呼吸不是那么容易，大部分人都坚持不了。 这个病人还没有搞清楚，又碰上2个癫痫病人： 第一个是一个60多岁的大娘。听到医院广播呼叫快速反应小组。赶到病房，看见病人四肢左右颤抖，眼睛紧闭。颤抖不是典型的癫痫肢体运动。来不及分析，注射1毫克Ativan。 针头刚拔出来，“癫痫”就停止。病人马上清醒，回答我的问题。 第二个病人30 多岁女性，多年癫痫难以控制。入院那天，装了一个迷走神经刺激器。迷走神经刺激用于治疗顽固性癫痫，有效（降低癫痫发作50%）率30-40%。装了刺激器后，要两个星期才能使用。安装完毕，病人回家。在家里半小时发作了5-6次癫痫。送到医院。 去看病人。听家属描述，像是癫痫大发作。 但是病人癫痫大发作后往往昏睡不醒，或者头脑不清楚，无法交流。这个病人虽然哭哭啼啼，但是头脑清楚，说不愿意住院。 虽然不能肯定她是不是真的发作了几次癫痫。仍然劝说病人住院，说有必要调整抗癫痫药。病人同意留下。但是第二天早晨7点左右，病人自行离开医院， 这叫 left against medical advice (AMA)。 三个病人都让我困惑。他们究竟是真癫痫还是假癫痫? 真假都不象，还有什么癫痫？ 群友 2：是不是阿斯综合征？ 清医：阿斯综合征有可能导致癫痫，但是很少见。 我遇到过一次，大面积心肌梗塞。阿斯综合征是严重的疾病或者重病后果，病人不可能阿斯十几年还活着。 找不到答案就别找了，何必自寻烦恼。谁知道，答案自动送上门，NEJM 来了一个病例报告。Case 10-2023: A 27-Year-Old Man with Convulsions N Engl J Med 2023; 388:1210-1218 DOI: 10.1056/NEJMcpc2211365 这是一个27岁的病人，也是多次发作癫痫。最后诊断是功能性癫痫（functional seizure)。 功能性癫痫精神病癫痫。是真的癫痫，但不是内科性癫痫。查了一下UpToDate, 叫精神病源性非癫痫性癫痫（Psychogenic nonepileptic seizures）。我很欣赏这个名称， 非癫痫性癫痫。 不是癫痫的癫痫，不是腹泻的腹泻，不是心衰的心衰。 诊断：癫痫发作时作脑电图，如果脑电图阴性，加上精神病史，基本上可以诊断。 治疗：1 逐渐停止抗癫痫药。2 精神治疗。或者说没办法治疗。 群友 3：躯体形式障碍？ 清医：我最初也认为属于躯体形式障碍（Somatic disorder)。 一个神经科医生说是转换障碍（Conversion disorder）。 查了一下， UpToDate 把功能性癫痫归于转换障碍。躯体形式障碍，病人对身体的症状非常注意，为此焦虑。转换障碍病人对自己的异常漠不关心。至少第一个病人，对他自己的癫痫并不在意。 这是NEJM 病例的脑电图，没有癫痫波。
典型的癫痫脑电图。左边是局部癫痫，脑袋只有局部癫痫波。右边是癫痫大发作。弥漫性癫痫波。
不是癫痫的癫痫，不是搬砖的搬砖。 |
