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微侃医林 114: 没有疑问与疑问重重 II

(2023-05-14 13:44:26) 下一个

1 慢性心衰急性发作还是慢性心衰?
2 急性心衰还是病毒性支气管炎?
3 急性肾盂肾炎还是急性肾盂肾炎恢复期?

病人 1: 女、70 岁。过去史:心衰/射血分数25%。 另外,冠心病、血压、糖尿病、高血脂和中风。一天晚上,呼吸困难,来到医院。收入院,入院诊断是收缩性心衰急性加重。入院志说早晨病人早晨突然心衰发作,喷支气管扩张药没效,于是来到医院。

大部分人的入院志,现病史比我写的长。但是牛皮扎扎牛皮,却没有多少与诊断有关的细节。现病史就是围绕主诉。病人主诉是早晨突然呼吸困难,而现病史完全没有一点呼吸困难的细节。

查房,问病人呼吸困难怎么回事。
答: 早晨突然呼吸困难
早晨几点钟?
4点。
正在睡觉?
Yes
呼吸困难,醒了以后干什么?
坐起来。
坐起来以后,呼吸困难有什么变化?
呼吸困难逐渐缓解。病人接着说,虽然如此,他还是决定来医院。

我告诉病人,这是典型的阵发性夜间呼吸困难( paroxysmal nocturnal dyspnea PND) 。是心衰,特别是她这种严重心衰病人的典型症状。晚上睡觉平躺,回流到心脏的血液增加。 但是因为心衰,无法把增加的血液排出心脏。于是血液滞留在肺脏,引起肺水肿,导致呼吸困难。她坐起来以后,血液停留在下半部身体,肺部滞留的血液减少,于是呼吸困难减轻。她没必要住院。以后在家里,把枕头多放几个,可以缓解一点呼吸困难。虽然如此,她仍然会发生这种呼吸困难。一旦发生,不要惊慌,坐起来就行了。

大部分急诊室医生,不少住院医生收病人,只要心衰病人抱怨呼吸困难,马上就诊断是心衰急性加重。完全没有习惯和意识,把病史问清楚再来下诊断。此外,病人突然发生呼吸困难,如果真是心衰急性加重,至少得有诱因。诱因是什么,你的问清楚。才可能消除诱因,防止心衰再次急性发作。

这种现象太普遍。带实习生时,我经常问他们这种问题,希望能培养出一点思考的习惯,不知道有没有用。

查完房以后,准备让病人出院。护士来短信,说心血管医生要作超声心动图,要作冠脉造影。行,要作就作吧。病人入院,不捞一把是不能放走的。他们捞,我也沾光。等了一天,把这些检查做完, 出院。

故事还没完。出了院8-9天,病人又来了。同样的主诉, 同样的入院诊断,心衰急性加重。 估计急诊室医生和收病人的住院医生,都没有读我的出院志。不过,管病人的医生读了我的出院志。让病人呆了一天,出院。

病人 2: 男、84岁。 过去史:慢性肺阻、糖尿病、高血压和胸主动脉瘤。

急诊室医生打电话,要我收这个病人。她说: 这个病人咳嗽11天,来到急诊室。她带着他走了一圈。氧饱和度下降到88%。这个病人可能有急性心衰,需要住院进一步诊断和治疗。她已经给病人注射了40毫克速尿。

我想,走了一圈氧饱和度下降就是心衰? 这个逻辑也太简单,太容易了。

去查病人。病人说他咳嗽11天,有时候咳痰,痰液大部分时候是白色,有时候黄色。咳嗽时,他感到呼吸困难。没有其它症状,不发烧。没有心衰症状,如卧床时呼吸困难,半夜突然呼吸困难,夜尿多。查体: 呼吸空气氧饱和度97%,肺部没有湿啰音,支气管呼吸音比较粗躁。下肢没有水肿。

急诊室自然作了一大堆检查。 白细胞正常。脑钠肽(NT-pro BNP)630,对他来说是正常。胸片报告说心脏肥大,有轻微的肺动脉血管突出,轻微的肺间质混浊度增加,有可能是水肿。我看了一下胸片,看不出有什么肺水肿。

我认为这个病人就是一点病毒性支气管炎,没必要住院。即使收入院,上镇咳药,第二天可以出院。Nurse practitioner (NP)收这个病人。NP给病人上了利尿剂。NP习惯,急诊室医生告诉她们是什么病,就是什么病。我告诉NP, 这个病人没有心衰,不需要上利尿剂,除非她本来就在服利尿剂。

第二天,同事也爽快,让病人出院。

病人 3: 女、近60岁。过去史: 高血压、冠心病、胃酸返流和焦虑症。一天,左侧腰痛。来到医院。化验白细胞高,尿常规阳性,CT 报告左侧肾盂肾炎。尿培养大肠杆菌,对大部分抗菌素敏感。收入院,诊断是急性肾盂肾炎。

同事第二天就让病人出院。这个医生大胆。一般而言,肾盂肾炎往往要住几天院,传染科医生的常规静脉注射抗菌素。 病人出院,抗菌素由静脉注射改为口服, Cefdinir。 这是第三代头孢菌素,可以口服,是我常开的抗菌素。

出院后,服抗菌素服了5天。又发生左侧腰痛,又来到医院。又是同一套: 血象,肝功肾功电解质,腹部CT。这一次白细胞正常,CT又报告左侧肾盂肾炎。又收入院,诊断是反复发作的急性肾盂肾炎。

那天带实习生,早晨没来得及仔细读记录。查房问了一下,好像是急性肾盂肾炎。同意继续同样的治疗。 病人用的是大炮级抗菌素 Zosyn。这里惯例,或者很多地方惯例,病情好像重一点,就上大炮级抗菌素。不管这些抗菌素究竟是针对什么细菌,病人是不是有可能感染这类细菌。

下午把资料仔细读了一下。病人上次入院出院,用的抗菌素都是大肠杆菌敏感的抗菌素。怎么会还在服抗菌素,又发生急性肾盂肾炎? 把CT报告仔细读了一下。第一次入院CT报告肾盂肾炎。第二次入院, CT报告还是肾盂肾炎。 但是又说,与第一次相比,程度轻得多。把CT 也看了一下。第一次的CT, 左侧肾盂好像比较模糊。 第二次则清楚得多。第二次CT虽然是肾盂肾炎,但可能是恢复期的肾盂肾炎,而不是再次发作的急性肾盂肾炎。

这个病人急性肾盂肾炎的诊断依据,只有左侧腰痛。但这是非特异性症状,不是典型的肾盂肾炎症状。典型的肾盂肾炎症状是肋骨下沿和脊柱角落之间疼痛,很多时候没有疼痛。CT报告不足以作为证据。

我认为这个病人没有急性肾盂肾炎,最多就是上次的肾盂肾炎没有完全恢复而已。她的左侧腰痛,也许有点肾盂肾炎,更是因为焦虑症。第三天,让病人出院。口服另一个抗菌素Cipro 5 天。也许毫无必要, 但我现在也越来越过度治疗。 另外,加一点抗焦虑药。

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并州客 回复 悄悄话 回复 '杨和柳' 的评论 : 谢谢。 估计出了书,除了你以外,再也没人买 :-)
杨和柳 回复 悄悄话 太喜欢看您的病例记录了,您出书吧,我一定买。
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