群友1：请教各位, 正常人每天喝水也不要超过1000 ml吗？前几年减重的时候教练让我每天喝4 L水，喝了半年。一直担心这么大量的水会不会有问题。刚才读了微侃医林漏诊，病例1低血钠就是喝水造成的，又让我想起当年喝4L水。我的体重是60公斤。
清医：这个问题有意思。体重60公斤，液体占50% = 30L。正常体液钠浓度是135-145 mmol/L。 喝了4 L水，如果都留在体内，血钠浓度可以降低到127。如果完全以净水的方式排出身体，不带一点溶质，血钠不会降低。
每天必须喝多少水？每天只能喝多少水？ 每天身体至少排出多少水，就应该喝多少水。身体能够排出多少静水，就可以喝多少白水。
正常人肾脏肾小球，每分钟可以滤过90-120 ml液体。 一天可以滤出180 L左右的液体。大部分滤过的液体和溶质都在肾小管重吸收，一天尿液就是1 L左右。重吸收减少1% 或者3%,就可以排出4-5 L尿液。肾脏的排泄功能非常强。
液体从肾小球滤过，经过近曲小管。在水袢降支，水分通过渗透压梯度被重吸收。尿液的浓度越来越高。到水袢升支，电解质通过耗能的过程被吸收。肾小管类的液体，渗透压又越来越低。到了远曲小管，渗透压是100左右。再到集合管，水分又被吸收，吸收多少，取决抗利尿激素分泌多少。分泌多，水通道开放多，水吸收就多，尿液渗透压就高。分泌少，尿液渗透压就低。尿液渗透压，最高可以达到800-1400 mmol/L，最低可以达到40 mmol/L。此外，人体每天产生需要排出的代谢废物，是800 mmol左右。
根据这些数据，可以推算一个人每天大概必须喝多少水，才能完全排出代谢废物。人喝水超过多少，可能导致低血钠。
以尿液最高渗透压计算，800 mmol(代谢废物)/1400 Osmolality (尿液最高渗透压，最高浓缩尿) = 0.57 L。每天喝600 ml水，就足够排出代谢废物。加上出汗，大便失去的水分，每天需要喝水大概是1000 ml。以尿液最低渗透压计算：800 mmol(代谢废物)/40 Osmolality (尿液最低渗透压，最大程度稀释尿)= 20 L。每天喝20 L水，也不至于引起低血钠。实际上达不到那种程度。不过，正常人喝4-5 L水，大概不会引起低血钠。 精神病人，多种病患的病人喝4-5 L水，就可能引起低血钠。因为他们的抗利尿激素往往高，集合管吸收水分增加，或者说无法高效稀释尿液。喝水4-5 L，速度太快，也可能导致低血钠。
群友2：美国 最近我有一位80岁女性新患者，高血压和房颤，被朋友介绍来我诊所拨牙。患者血压经服药控制到大约135/85mmHg。因为房颤，患者从一种抗凝药改服Warfarin三个月。如今要求拨除两颗痛牙。我咨询患者的家庭医生，被告知不需要停用Warfarin。我有些吃惊，要求家庭医生告知我患者近期的INR数值，医生说自从使用Warfarin 三个月来，没有检测过INR. 我要求患者先去检测INR, 然后再谈预约拨牙一事。既使INR控制在2.5，房颤患者是不是也应该在拨牙之前停止服用Warfarin 五天时间呢？
清医：如果出血危险性大（大不大我不知道），可以暂停Warfarin,等INR 低于1.4再拔牙。停Warfarin期间，不需要服其它抗凝药过渡。
群友3：我父亲房颤长期服用Eliquis（阿哌沙班），4年前因为心率慢，准备装起搏器，停服阿哌沙班第四天，右眼失明（眼底动脉栓塞），第二天早上大面积脑栓塞，幸亏及时用溶栓治疗，肢体语言功能恢复，但右眼永远失明了。后来神经内科医生说阿哌沙班半衰期短，不应该停那么长时间的药，我不知道华法林半衰期是否长一些,可以停较长时间？或者根据INR数值决定是否可以拔牙或手术？
清医：你父亲这个病例比较特殊。对于大部分房颤人，几天不用抗凝药，中风的机会并不大。计算中风机率的公式，叫CHADS2VASC分数。
分数越高，中风的机率越高。最高是9分。9分的病人，不用抗凝剂，一年发生中风的机率是12.2%。这个机率很高，但是分到每天，机率只有0.033%。如果用了抗凝剂，可以把机率减少一半多，每天发生中风的机率是0.016%。你父亲不幸，碰上了这0.033%。
再谈Eliquis。 Eliquis是新的抗凝药。说新，也有11年历史，FDA 2012年批准Eliquis。 抗凝机理和Warfarin不同，是直接抑制活化凝血因子Xa。起效快，口服后3-4小时起效。半衰期短（和起效快慢没关系，代谢排除的问题），12个小时左右。
Eliquis应该停药多久，才可以手术？ 4-5个半衰期就行。4个半衰期后，药物在血液浓度只有最高浓度的6.25%。5个半衰期后，只有3.12%。可以忽略不计。Eliquis停药两天或者两天半就行。
再谈Wafarin (华发素)。Warfarin是很老的药。不少病人都知道这是耗子药。华发素作用机理是与维生素K竞争，抑制凝血因子II，VII, IX, X的合成。对于已经在肝脏合成的这些凝血因子没有作用，因此起效慢，20-70个小时。
华发素的问题是变化太大，即使是同一个人，血液浓度也变化不定。因此要有一个方法测量华发素的效果，根据效果调整剂量。测量效果的指标是INR。INR在不服药的正常人是1。 用Warfarin, 要让INR保持在2-3之间。机械性心脏瓣膜，需要INR 2.5-3.5之间。
刚开始服华发素的病人，一般一两天就要查一次INR。INR低，增加剂量。INR高，降低剂量。如果INR稳定，可以减少测量INR的频率。但是至少两个星期得查一次。那个医生给病人服Warfarin,3个月不查一次INR，叫malpractice。 如果这个病人大出血死亡，或者引起严重后遗症，这个医生只有吃官司输官司。美国的医生过度检查过度治疗，加拿大的有些医生又走另一个极端。
服用Warfarin （华发素）的病人，靠INR来决定是否可以手术，而不是停药时间长短。Warfarin的半衰期范围太大，20-60小时。无法根据半衰期，停药时间长短决定。
群友 3：我当年也找过准备给我父亲装起搏器的医生，她们从来没有用过Eliquis，所以对这个药不了解，她们是根据Wafarin决定停药时间的。听你讲了原理非常清晰易懂。再次感谢。
群友2：我让病人立即去查INR。
