病人女，差不多80岁。 过去史： 心衰、射血分数35%。 冠心病作了搭桥术。 慢性肺阻、高血压和慢性肾功不全。病人腹泻几天，非常虚弱,来到医院。病人总是呼吸困难，但是近来没有恶化。
查体，看起来虚弱疲倦。肺上没有啰音，下肢没有水肿。作了一大堆检查： 肌酐2.88，以前是2.5 左右。脑钠肽（NT-proBNP）8000，比以前多一倍。胸片没有肺水肿。心脏超声波，射血分数下降到 10%。心肌酶0.48。心血管医生已经在我之前就看了病人，作了运动实验，发现有一两个小面积心肌缺血，还有一个老的大梗塞区，射血分数36%。
这个病人究竟是什么问题？
1 腹泻。问了半天问不出原因。病人没有服泻药，没有吃什么奇怪的食品。 病人一个人住家里，没有和什么腹泻病人接触。不像是细菌感染。治疗就是输液，上药物Imodium 止泻。
2 心衰： 有没有急性恶化？病史查体都不像。 没有呼吸困难加重，肺脏没有啰音，下肢没有水肿。 胸片没有肺水肿。但是脑钠肽增加了一倍。此外，心脏射血分数, 心脏超声波报告下降到10%, 但运动实验报告没变。
心脏超声波取决于技术员怎么测量，有时候结果偏差很大。遇到这种变化太大，而且不同检查结果矛盾的时候，最好是自己看一看超声波。这里看太麻烦。 先得找心血管医生。心血管医生又到他们的超声波办公室，login 他们的计算机，然后才能看。一折腾就是30-40分钟。 心血管医生还怀疑我不相信他们的报告，他们的水平。
心衰常规治疗之一，就是利尿。这个病人没有什么水肿，还在腹泻，血压在100/60 左右，有时候88/58 左右。利尿剂最好不上。
这个病人没有什么可治疗的。止泻，保持生命体征平稳，祷告。
过了一天，病人抱怨呼吸困难。心血管医生说病人有心源性休克，上了一个药Milrinone。 这是1980年代开发的强心药，属于磷酸二酯酶II阻断剂。当年这类药曾经引起一阵激动，以为是心衰治疗的一个新起点。后来发现长期服用这类药，增加死亡率。现在只是心衰发作，病人不稳定时偶尔用几天。
我问心血管医生，为什么用这个药。 他说： 心源性休克。 我说； 这个病人血压低一点，但是仍然在正常范围，没有休克。心血管医生又说： 病人体内液体太多。 我说不多,肺脏没有啰音，下肢没有水肿。他顿了一下，然后弯下腰去按按病人的腿。我想： 你根本没有检查病人，怎么就得出结论，病人有心源性休克。
到了下午，护士来告诉我：肾脏科会诊，给病人上速尿，静脉滴注，每小时20 毫克。这是大剂量速尿，病人搞不好就要脱水。给肾脏科医生发了个短信： 说病人没有水肿，不需要利尿。这是一个不好说话的肾脏科医生。他回答说：他和心血管医生都认为病人应该利尿。
2:1， 行，就让你们折腾吧。我现在越来越懒惰。医院领导坚决支持他们，我争也没用。
第三天早晨查计算机，心血管医生大概醒悟，感到病人没有心源性休克，已经把Milrinone 停了。但是肾脏科医生要作肾脏透析，说病人对利尿剂反应不好。病人一小时就有150毫升尿，反应非常好，反应太好。又给他发个短信，说病人没有利尿指征。
他回答道：他和心血管医生不同意我的看法。又把心血管医生拉进来。 我怀疑他和心血管医生讨论过没有。 不过，即使不讨论，心血管医生也没有意见，也不在乎。这里肾脏科医生要透析，即使完全没有指征，也没人注意或者在意。在其它医生看来，既然肾脏科医生要透析，当然是应该的。
连续透了几天，透出8000 多毫升液体。病人肌酐越透越高。小便越透越少，最后没有尿。没有尿液，肌酐那么高。 肾脏科医生写道： 病人需要长期透析。
我感到诧异的是： 病人居然没有被透析到低血压休克。
病人出院，送到康复医院，长期透析，Medicare或者纳税人长期付冤枉钱。
文字有功力，行文有克制。赞。