病人男， 80岁。 过去史：高血压、房颤服用胺碘酮、肺动脉高压、前列腺癌治愈。呼吸困难5天，来到急诊室。急诊室常规作一大堆检查。 NT-pro脑钠肽13000多（相当于旧的脑钠肽2000 多，正常低于100）。CT 报告肺部有一点水肿。 超声心动图： 射血分数55%， 正常范围。病人被收入院。入院诊断是体内液体过多。液体过多可以说是心衰的代名词。治疗就是给病人上利尿剂： 速尿60毫克静脉注射。
第二天我接手。病史差不多，除了呼吸困难，没有其它症状。 病人需要氧气5 L/分钟。查体，肺上中段有一点细的湿罗音，或者是肺泡撑开的声音。下肢水肿2+。 胸片报告说： 肺上有浸润，可能是感染，可能是肺水肿。我把胸片看了一下，更像是病毒感染。
我认为这个病人心衰的可能性不大。脑钠肽高，但是查体肺上没有多少湿罗音，下肢只有2+ 水肿。射血分数55%，胸片也不像肺水肿。决定继续用利尿剂两天。如果没有改善，就上激素。
病人入院时，收病人的医生已经找了心血管会诊。心血管Nurse practitioner (NP)说：病人肺部到处都是湿罗音，下肢严重水肿。上速尿40毫克静脉注射，每天两次。病人有房颤，准备经食道超声心动图电击除颤。
第三天，病人没有改善。 心血管把速尿改为每小时10毫克，静脉滴注。我告诉心血管NP，不要利尿太多。病人并没有液体滞留，小心病人脱水，加重病情。到了下午没有回答，我再告诉心血管NP，心血管可以 sign off, 不再管这个病人。NP回答说： 心血管不能离开，还要给病人经食道超声心动图电击除颤。
第四天： 心血管医生给我来短信： 说经食道超声心动图电击除颤不成功。问我能不能找肾脏科会诊，好作冠脉造影，肺动脉插管。越来越离谱。 病人呼吸困难病因不追查不治疗，做一大堆没用的检查。本来就虚弱的病人，这么一折腾，病情更糟糕。我给心血管医生打电话： 告诉他这个病人不是心衰，不需要利尿剂。 这个病人心率正常，不需要经食道超声心动图电击除颤，更不需要作冠脉造影。为了照顾他的情绪，我说准备把利尿剂改为口服， 60毫克每天两次。电话打完，心血管医生从此不再干扰。
昨天我已经作了一个通气/灌流实验，病人没有肺动脉栓塞。又作了一个CT。CT报告可能是感染，也可能是心衰。我看了一下CT。 CT看起来是很沾稠的液体，充满肺泡，充满间质。我认为这是严重的炎症，很可能是以前的病毒感染所引起的自身免疫反应。叫隐源性机化性肺炎（Cryptogenic Organizing Pneumonia COP）。治疗就是上皮质激素： 甲基强的松龙：uptodate 推荐的剂量是125-250 毫克静脉注射 每天4次。激素剂量大了在这里往往引起情绪不安。 我用的剂量是125毫克，静脉注射每天两次。
第五天（用激素第二天），病人告诉我，他感觉好多了。 看他的模样，好像没有昨天那么呼吸困难，但是仍然需要 5 L 氧气。
第六天第七天，病人看起来好多了，肺上多了一点湿罗音。我认为这是浸润不那么浓的原因。 也是是我的主观感觉。病人的氧气，从5 L 增加到8 L。我认为应该继续用皮质激素。隐源性机化性肺炎往往难治疗，需要长疗程。
第八天，其它医生接手，找了肺脏医生会诊。上了三个抗菌素： Cefepime, Vancomycin, Doxycycline。查细菌，HIV， 肝炎，霉菌，病毒。查风湿，查血管炎。
第九天：肺脏医生停了皮质激素。 我给肺科医生发了个短信。 说给抗菌素也行，但是最好不要停掉皮质激素。 这种重病人，几个可能的病因都应该治疗。肺科医生回答说：皮质激素长期副作用大。我说：我不担心长期副作用，我现在担心的是他能不能活着。肺科医生：他不反对我上激素。我可以自己上激素。我回答： 已经不是我的病人，我不可能下医嘱。
当天病人氧气需要量从8 L，增加到50 L。 3天后，病人氧气需要量从50 L 降到30 L，以后一直保持在30 L。细菌，病毒，霉菌，肝炎，HIV，风湿，血管炎检查都是阴性。
一个星期过去，又该我上班。星期天，我想要不要告诉NP，把这个病人转到我名下？想了一下，到了这个地步，我也救不了他，反而和肺科医生冲突。就让他听天由命吧。
上班打开计算机，这个病人又分到了我名下。查房： 病人看起来很衰弱，病入膏肓。看见我很高兴，给我一个high five。 肺科医生换了一个老医生。从病房出来，听到他说；他不了解这个病人。我想正好。 给他介绍了病人两个星期的治疗，然后说：唯一可以试的，就是上大剂量皮质激素。肺科医生同意。于是上甲基强的松龙 125毫克，静脉注射，每天4次。肺科医生认为是急性间质性肺炎（Acute Interstitial pneumonia）, 或者胺碘酮毒性肺（Amiodarone pulmonary toxicity）。 究竟是哪一个病，我没法鉴别。但是这三个病的病理都一样，自身免疫摧毁肺组织。 治疗都一样，大剂量皮质激素。
第二天（住院第16天），没有变化。第三天，早晨查计算机，还是没有变化。到了ICU，肺科医生告诉我，病人氧气吸氧量降到10 L。 大家都高兴。第四天，还是10 L。第5天，突然升到50 L，病情恶化。第五天第六天，还是50 L。我告诉肺科医生，只有一个治疗，上化疗药物Azathioprine。很可能无效。但是到了这个地步，试一试也无妨。肺科医生同意，后来改变主意，没用这个药。病人在ICU，肺科医生说了算。我也不能坚持要上什么药。
又过了几天，病人死亡。
我在想： 为什么治疗无效？ 可能的原因是什么？
1 第一个星期，我等了几天才上激素，时间晚了。
2 第二个星期，停掉激素，使病情恶化到无法挽回的地步。
3 诊断错误？如果是，应该是其它什么诊断？
4 如果没有其它医生来会诊，只是我自己治疗这个病人，结果会不会好一点？
在医生群里讨论这个病例。曾经管过他的一个医生说：这种病死亡率很高。 我说： 正是因为死亡率高，才需要强化治疗，针对每个可能的病因，特别是致命的病因。虽然诊断不是100% 肯定，虽然有不良反应。活着有不良反应，总比死了没有不良反应好。
总共碰上6-7个有这种CT特点的病人，一个痊愈，一个出院但是需要氧气4 L，其余死亡。两个活着的病人，都是基本上不受干扰，照我自己计划治疗的病人。
一个人治疗这种重病人，处理呼吸、心血管和各个器官系统的病患，压力往往很大。在加拿大，虽然是自己治疗这些重病人，偶尔也会打电话到教学医院咨询其他专科医生。是寻求医疗方案，更是从专科医生那里得到认可。然后告诉家属，目前的治疗方案和专科医生的建议一样。 有时候转走一个太重的病人，感到如释重负。在这里，专科医生都是不请自来，再重的病人，只要我不想操心，几乎没有压力，让专科医生管就行了。不要当唐吉可德，我轻松，同事愉快。病人和家属也高兴放心，他们当然更信任专科医生。肺脏毛病不信任呼吸科医生，还信任谁？我就不要自寻烦恼了。虽然这种躺平的代价，也许是病人的生命。 但是谁能责备我呢？ 即使我不躺平，我能挽救那些病人的生命吗？
