病人1， 男，70多岁。过去史高血压，胃酸反流。 2年前作了个冠脉造影，正常。病人当时运动试验也正常，不知道为什么要做冠脉造影。
病人心悸一天，来到急诊室。急诊室一查，病人有房颤，心率150-160。心肌酶稍微高一点（0.03， 正常0.01）。脑钠肽（NT- proBNP) 7000。于是收入院。
第二天我接手的时候，心率已经恢复正常。心血管医生已经在看这个病人，增加了β受体阻断剂剂量。作了个心脏超声波，结果正常。
这个病人在我看来可以出院了。担心心血管医生又要作运动试验，搞不好还要来一个冠脉造影。我在逐日志上写道：病人心肌酶稍微高一点。因为心率加快，导致氧气供应不足。 病人两年前作了冠脉造影，正常。冠心病的可能性很小。
不过，病人的脑钠肽看起来很高。心血管医生也糊涂了，不知道为什么脑钠肽那么高。心脏超声波正常，射血分数60-70%，超高。
医院刚好改变了测量的脑钠肽。以前就是BNP， 正常低于100. 现在用的是NT-proBNP. NT-proBNP除以6或者7，相当于以前的BNP。 这么一算，相当于以前的BNP 1000 左右，仍然很高。我认为是这个病人房颤一天，心房扩张，导致BNP 高。既然心脏超声波正常，症状体征胸片没有一点心衰的迹象，毫无必要继续追查。
心血管医生大概读了我的逐日志，没有再作这个检查那个检查。病人出院。
病人 2，女，80 多岁。过去史糖尿病、高血压、冠心病、房颤和主动脉瓣狭窄，换了瓣膜（TAVR）。另外有舒张性心衰，射血分数55%。 舒张性心衰常常让我头痛。一个病人有点呼吸困难，不管射血分数多少，你都可以说是舒张性心衰。
家庭医生打电话，要她赶快到急诊室，说是化验异常。 化验结果是脑钠肽 2300， 以前是563，好像突然上升了很多。 胸片没有异常。病人收入院，入院诊断是：慢性舒张性心衰急性加重。
我对于化验异常入院的逻辑和诊断，往往持怀疑态度。 没有症状，没有体征，一两个化验异常，没有什么临床意义，更不需要住院。 家庭医生见到化验异常，首先得让病人来门诊，问问病史，查查体，确定是什么病因，病情严重程度。 再决定门诊是不是不能治疗，是不是必须住院。 而不是一看到什么化验异常，就惊风活扯，赶快打电话叫病人上急诊室。病人莫名其妙被吓得半死。 急诊室医生也应该如此处理，而不是来一个收一个。 根据一个化验指标就下诊断，就得出吓人的诊断。 美国不少医生的无能或者懒惰，我已经见惯不惊。
第二天接手。脑钠肽高，表示心衰加重。但是病人射血分数55%，有没有心衰我都不能肯定。
查房，首先问症状。 病人没有任何新症状。晚上平卧，没有呼吸困难。没有半夜突然发作呼吸困难。病人可以走50米，然后才有呼吸困难。 查体；病人肥胖，肺上没有啰音。 下肢不到 1+ 水肿。
这个病人没有一点心衰的迹象。肥胖病人，走路自然喘气。
我让病人出院。在出院志上写道： 可能的舒张性心衰，没有急性加重迹象。脑钠肽升高而没有相应临床症状，并不意味着急性加重。你追踪病人，不是追踪数字 （ You chase the patient, not the number）。
我希望家庭医生、急诊室医生读了我的出院志，以后效率也许高一点，不要大惊小怪，动辄就把病人往医院送。不过，家庭医生急诊室医生根本不会读病人的出院志。
病人出院后，我突然意识到，病人的脑钠肽，是新的脑钠肽，叫N末端前脑钠肽（NT-pro-BNP）。NT-pro-BNP 除以6或者7，相当于老的脑钠肽。 这个病人NT-pro-BNP是2330，除以6等于388，比她以前的脑钠肽还低。就是追数字，这个病人也不需要住院。
看你娓娓道来，比我以前看手写的病例轻松愉快多了