微侃医林 83： 头号杂志文章不总是一锤定音

经常读的杂志只有几本： JAMA, JAMA internal medicine, NEJM, Annals of internal medicine, 另外偶尔读读柳叶刀。柳叶刀是鱼龙混杂。前面4本算是普通内科方面的权威杂志，这些杂志的文章可以说是行医的依据，或者改变行医方式的依据。 但哪怕是权威杂志，也不是什么都全盘吸收，不是篇篇是真理。侃两篇我不同意的文章。

 

第一篇：

Treatment and Outcomes of Inpatient Hypertension Among Adults With Noncardiac Admissions.

Radhika Rastogi, MD, MPH1; Megan M. Sheehan, BS2; Bo Hu, PhD3; et al, 

JAMA Intern Med. 2021;181(3):345-352. doi:10.1001/jamainternmed.2020.7501

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2774562

 

这是JAMA internal medicine 的一篇文章。JAMA internal medicine 是我最欣赏的医学杂志。文章发表在Less is more 专栏，是我最欣赏的专栏。 同事把文章贴在住院医生群里。文章研究对于非心脏原因住院的病人，控制高血压有什么好处坏处。出院时，强化高血压治疗，后果怎么样。这是一个流行病学研究（Cohort Study）。跟踪10个医院22834 因非心脏原因入院的病人，跟踪他们住院期间几个指标，出院后跟踪他们一年。 如果只算配对的病人，入院后治疗高血压和没有治疗高血压的病人，分别是4520人。文章的结论是：对于没有末端器官损害的病人，强化高血压治疗，后果更差。

 

文章贴出来以后，同事的反应是：不要麻烦治疗住院病人的高血压了。一个医生说：护士告诉他，病人收缩压 >190。 他回答说：我不在乎。

 

我偶尔在医生群里批评过度检查过度治疗。好像还是有点效果。同事们上面的反应可以说是不同意过度治疗。但是避免过度检查过度治疗不等于不检查不治疗。关键是过度的线在哪里。

 

这篇文章刚出来的时候我读过，没有什么印象。 文章就是如此而已，我不会因为这篇文章改变我的临床实践。病人血压高，我仍然会控制血压。同事说的热闹，我再把文章读了一下。完全不同意文章的结论。如上所述，文章两个结论。住院期间控制高血压，有害无益。出院时加强治疗，没有好处。这怎么可能? 控制血压反而有害？ 这些结论违反常识，违反多年的指南，违反多年的行医常规。

 

先分析住院期间强化治疗高血压的害处。

 

根据表3（只看 matched cohort, 排除了干扰因素）：强化治疗与不治疗相比：中风没有差别，发生率都是0.1%。急性肾损伤（acute kidney injury AKI)，强化治疗组发生率是0.7%，不治疗组是7.9%，P<0.001。心肌损伤（myocardial injury， 这里说的不是心肌梗塞，心肌梗塞更严重。所谓心肌损伤，就是心肌酶升高一点）。强化治疗组发生率是1.2，不治疗组是0.6%。相差0.6%。 差别微不足道，但是P <0.03。最后还有一个住院时间长短，两组没有差别。有区别的只是急性肾损伤和心肌损伤。

 

急性肾损伤的标准是肌酐增加 0.3 mg/dL。我一向认为这个标准太松，一大半住院病人都符合这个标准。但是，那么一点点增加，没有临床意义。为什么降低血压会引起肌酐增加？血压下降，肾脏灌流减少，肌酐稍微增加一点。但是肾脏功能并没有下降。肌酐增加这么一点，完全不能说明肾脏损伤。

 

再看心肌损伤。降压组，心肌酶稍微升高一点。为什么降压会使心肌损伤？这是不可能的事，除非血压降到休克的水平，使冠脉血流下降。根据下表（表2）， 治疗组平均血压是161/78 （上下波动16），不治疗组是152/75（上下波动13-15）。我认为，降压组心肌酶稍微高一点，不是因为降压，而是因为降压前血压高，加上血压并没有完全控制。

这个研究完全不能证明降压对住院病人有害无益。

 

再看出院后结果。

 

出院后30天，强化治疗组与非强化组，中风发生率没有区别。1年以后，血压控制好坏没有区别。30天时间太短。血压控制再好再差，30天中风发生率不会有多大区别，除非病人一个月收缩压持续超过190。 一年以后，血压控制没有差别，原因可能是：强化组血压本来高，控制好了，和非强化组没有区别。或者家庭医生没有继续强化。这个研究无法证明出院时强化治疗，对于以后的中风/降压效果有没有好处，但是不等于证明了没有好处。仔细分析，也许对控制血压有益。

 

病人入院血压高，我仍然要控制血压，但是不要过度。这篇文章对我来讲，没有什么意义。文章的结论，经不住推敲。

 

再说第二篇文章。有一天，医院给医生发了个email.  新的氨基端末脑钠肽前体（NT-proBNP) 诊断标准。

正常标准：18-74 岁， < 125 pg/mL；  75 岁及以上，< 450 pg/mL。

心衰诊断标准：< 50 岁， >450；50-75岁，  >900；>75 岁以上，  >1800。

 

这个标准，我认为问题太大。 50-75 岁超过900 是心衰， 75岁以上超过1800 才是心衰。幅度变化太大。一个老头子75岁是心衰，第二天76岁，就不是心衰了。脑钠肽随着年龄增加而增加，但这是一个渐进的过程，不是跳跃式 的变化。另外， 18-74 岁，低于125 是正常。 而这个年龄组，超过450或者900 才是心衰。那么，在125和450/900 之间算什么？正常还是心衰?  75岁以上的人，同样的问题。氨基端末脑钠肽前体在450和1800 之间，究竟算正常还是心衰？

 

我难以想象医院会采用缺陷如此明显的诊断标准。回了一个email，分析了这些标准的缺陷以后，问： 这些标准的依据是什么，文章在哪里？医院自然没有回答，我也不指望医院回答。

 

但是，有个同事给我发来一篇文章。说这是他找到的文章，可能是医院标准的基础。

https://academic.oup.com/eurheartj/article/27/3/330/2888121。文章于2005年11月发表在欧洲心脏杂志。作者来自麻省总医院、荷兰、新西兰和西班牙的心血管科。查了一下，这篇文章是唯一的有点权威的关于氨基端末脑钠肽前体标准的文章，确实是医院诊断标准的依据，而且uptodate 也采用了这个标准。从头到尾读了一两遍，文章 并不让我信服。

 

文章是一篇综述，把4个实验结果综合在一起，制定了氨基端末脑钠肽前体正常和心衰的标准。总人数是1266 人。这么一点人，用来制定标准，实在太少。

 

心衰标准经过权衡而设定。50以下的人，氨基端末脑钠肽前体超过450就是心衰。 作者的理由是，年轻一点的人，门槛要低，一方面年轻人氨基端末脑钠肽前体低，一方面年轻人错过诊断，危害更大。年轻人漏诊危害大，老年人漏诊危害可能更大。以450 作为标准，阴性预测率是99%， 但是阳性预测率是77%，意味着23%是假阳性。75岁以上的人，以氨基端末脑钠肽前体 > 1800 作为标准。作者的理由是氨基端末脑钠肽前体随着年龄而升高，要避免误诊，所以把门槛设高。这个标准的阳性预测率是92%，阴性预测率是55%。也就是说，45%的假阴性，45%的老年人会被漏诊。

 

文章的设计问题更大。正常人只有两组： 18-74岁，75岁和以上。心衰只有3组： 50 岁以下，50-75岁，75岁以上。分组太少。取18-74岁中间年龄46 岁。 46岁和75岁及以上比较，中间年龄跨度太大。心衰组虽然分了3个组，但是也远远不够。57.5岁和76岁及以上比，也是非常大的跨度。分组应该是每5岁一组，45-49、50-54，55-59，60-64，65-69 ......。 但是因为整个综述包括是实验人数只有1266人，分组太多，每组人数太少，无法得出可靠的结论。唯一的办法就是重新研究，增加人数，保证每个年龄组有足够的人数。

 

但这是唯一的关于氨基端末脑钠肽前体心衰标准的文章，估计不仅我这个医院系统在使用，美国大部分医院都在使用，全世界不少医院都在使用。这篇文章让我怀疑很多医院其它实验室指标，究竟有多可靠。

 

我怎么使用氨基端末脑钠肽前体？1. 600 左右作为分界，75岁以上也许以1000 作为分界。 超过这个分界，病人也许是心衰。 2. 更重要的是作为一个动态指标，观察病人心衰程度的变化。

[并州客]

回复 '锅沿' 的评论 : 谢谢。

[锅沿]

好文！