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微侃医林79: 中风还是多发性硬化症

(2022-08-21 10:02:02) 下一个

病人、男,60多岁。过去史: 高血压,糖尿病,高血脂, 都是些常见病。两个月前,视力模糊,去看眼科医生。眼科医生查了一下,找不出毛病。又过了几天,症状没有改善,来到急诊室。急诊室查CT,没有发现问题。查MRI,报告说左侧大脑多个部位急性缺血性中风。怀疑是血栓块在大脑天女散花。作CT颈动脉脑动脉血管造影。 发现左侧颈总动脉狭窄70%以上,动脉内膜不完整,还有松弛的斑块。但是前中后脑动脉都畅通,没有发现颅内血管堵塞。

病人收入院。诊断是多发灶缺血性中风。病人对阿司匹林过敏,只给了另一个抗血小板药, Plavix (波立维)。两天后病人出院,血管科医生随访,准备两个月后作颈动脉内膜剥离术。出院后一个月左右,病人老婆发现他短期记忆越来越差,越来越烦躁不安。又把他送到急诊室。急诊室又查MRI,报告说多发灶脑梗塞进一步恶化。于是又收入院。

第二天我接手。看完这些资料。我的问题是: 病人多发灶埂塞,栓块(Embolus) 的来源是什么?大部分缺血性中风,只有一个病灶,因为往往只有一根血管堵塞。多发灶中风,常见的原因是。
1 骨折: 骨髓内的脂肪冲到大脑,到处开花。  
2 大动脉内操作,如换主动脉瓣,冠脉造影。操作过程中把动脉内壁胆固醇块捅松捅掉,一路流进大脑。

查房: 病人彬彬有礼,烦躁不安,没能力回答问题。病人的夫人回答。大概是两个月前发病,究竟是什么时候不清楚。好像是缓慢的过程,不知不觉中逐渐发展。除了视力障碍,烦躁,记忆差以外,没有其它神经系统异常。

查体也没有发现神经系统异常。说话清楚,嘴角不下垂。四肢感觉、力量和腱反射都正常。

我怀疑这个病人究竟是不是多发灶中风。
1 多发灶中风,来源没有找到。病人没有骨折,没有动脉操作。左侧颈动脉狭窄,松弛斑块,是不是来源?可能性不大。就算是颈动脉斑块脱落,最多两三个病灶,而不是7-8个。
颈动脉病灶,应该是前脑动脉,中脑动脉部位中风。而这个病人症状是视力障碍,MRI 最大的病灶在枕叶。这是后脑动脉病灶,来源是椎动脉。此外,病灶两侧都有。 如果是左侧颈动脉斑块脱落,病灶应该只是在左侧。
2 CT 血管造影,颅内动脉都通畅。
3 病史不像中风。 中风一般有清楚的发病时间,至少哪一天开始不正常很明显。这个病人病程没有清楚的时间。
4 中风就是有神经系统异常,而这个病人没有明显的神经系统异常。

如果不是中风,是什么?多发性硬化症(Multiple Sclerosis)?  多发性硬化典型的症状是不同时间、空间神经系统异常。如第一次,视力异常。 或者恢复,或者不恢复。 几个月后,又来一个左下肢无力。这个病人第一次入院是视力障碍。第二次没有明确的神经系统异常。如果把第一次第二次看成一个连续的过程,更像是多发性硬化。特点是病情缓慢发展。

把MRI 看了两遍。 对MRI 不熟悉。 看了两遍还是看不出所以然。当天就算了。 反正神经科和血管科都在看这个病人,我就不要瞎操心了。

第三天一早,感到还是应该弄清楚。如果确实是中风,那么来源只能是颈动脉松弛斑块。血管科医生应该赶快作颈动脉内膜剥离术(carotid endarterectomy)。如果是多发性硬化症,那应该赶快上大剂量激素治疗,防止进一步恶化。

中风是脑细胞死亡。 多发性硬化症是中枢神经纤维脱髓鞘。我想MRI 应该可以区别。既然放射科医生诊断是中风,应该没错。但是疑问太多,我应该追究一下。打电话找放射科医生。这是另一个放射科医生,不是作诊断的那个。我问他能不能把MRI 仔细读一下,然后告诉我,能不能肯定,就是中风。他看了几分钟,回答说,不敢肯定,但是多发性硬化症的可能性更大。

我决定上激素。多发性硬化症激素剂量很大,强的松龙(methylprednisone) 一天1000 毫克。 治疗其它疾病,最多就120毫克每天两次。下了医嘱不久,神经科医生打来电话,说这个病人不是多发性硬化症,是中风。说他要先和放射科医生讨论,再来和我讨论。一个多小时后,神经科医生找到我。说他和放射科医生都认为是中风。说了一些MRI 术语。要点就是: MRI诊断是中风,就应该是中风。

我把上面几个问题问了他一下,发现他根本没有兴趣听。这是很多人,很多医生的毛病。 他/她首先有了一个概念,一个观点,一个诊断。以后就只找支持这个观点,这个诊断的证据。不支持的证据完全视而不见。

下中风诊断的放射科医生,在报告上写了一个补充。说病人确实是多发灶中风。 因为左侧颈动脉斑块松弛。 放射科医生的补充,只是推理而已。这个推理,推不过去的地方太多。 如果他说: 用了特别的MRI序列(Sequence), MRI 脑病灶的特点,在这个序列下只见于中风,不见于多发性硬化症。我也认了。至于推理,我前面的推理已经否定了这个推理。

放射科医生和神经科医生坚持他们的诊断,也许只是因为我推翻了他们的诊断。而他们自认为他们才有权威作诊断。

最后的决定是作一个腰穿。腰穿查寡克隆带 (oligoclonal bands)。敏感性是90%。如果阴性,大概可以排除多发性硬化症。又过了一天,会诊的血管科医生说,几个星期后作手术,因为病人首先应该服药波立维加潘生丁几个星期。如果是颈动脉斑块导致的多发性中风,就应该赶快做手术,以防止更多的中风。颈动脉内膜剥离术,指南要求术前服阿司匹林,术后继续3个月以上。 并没有要求服波立维加潘生丁几个星期。 神经科医生说。这个病人可以出院,然后在他那里随访,腰穿不作了。大部分医生包括这个神经科医生,都是有用没用的检查,一来就是一大堆。 这次他突然不作腰穿,担心腰穿会否定他中风的诊断? 如果神经科医生认为是中风,他就应该促使血管科赶快作手术, 但是他毫无这么作的意思。 神经科医生似乎想让病人赶快出院,离开我的视野。

病人出院。大家平安无事。

一天上班没多少事,把这个病人的MRI找出来再看了几次,同时恶补MRI 知识。这几张图叫FLAIR(Fluid-attenuated inversion recovery),大概是通过MRI 操作,抑制液体流动的影响。明亮的部位,可以是小缺血灶埂塞,也可以是多发性硬化,或者蛛网膜下腔出血,或者脑膜炎。换句话说:FLAIR 没办法区别中风和多发性硬化。MRI不仅左边有病灶,右边也有病灶。 如果左侧颈动脉是病因,大脑右侧应该没有问题。
   


我的结论是: 这个病人多发性硬化症的可能性更大。病人已经出院。不管我怎么认为,都没有什么意思了。


过了几个月,又碰上一个病人。这一次,神经科医生和放射科医生的诊断是多发性硬化症。

 


  

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阅读 ()评论 (8)
评论
杨和柳 回复 悄悄话 尽管我啥也不懂,还是喜欢看这种文风。要是我家孩子能喜欢这行多好,科学家和分析师兼具,楼主同时又是功力强悍的码字爱好者。
锅沿 回复 悄悄话 喜欢看到这种水平的讨论。双侧缺血性病灶只用左侧颈总动脉松弛的斑块脱落无法解释,
还应该有其它检查。在诊断不明的时候,用这样大量的激素还是慎重为好。
并州客 回复 悄悄话 回复 'cwang28' 的评论 :
谢谢。
cwang28 回复 悄悄话 你是认真负责的好医生 必须要赞一下!
并州客 回复 悄悄话 这个病人左侧动脉松弛斑块是否是多发灶中风的病因,文章已有分析。
并州客 回复 悄悄话 回复 'wang02' 的评论 :
谢谢评论,也许。
1 两个病人的MRI 都是FLAIR。 我曾经把这些MRI发给一组医生包括神经科医生,问他们诊断是什么。 回答是多发性硬化症。 我也曾经问过一个神经科医生,前医学院院长,问他MRI 的序列能否区别多发性硬化症和中风。他说不能。
能不能把支持“FLAIR当然可以区分中风与多发性硬化”的证据列出?来自什么书籍,什么研究?
2 有中风危险因素不等于就是中风,不是别的病因。
3 多发性硬化多见于年轻女性,不等于60岁的男性就不会患这个病。
4 关于治疗:Uptodate 的推荐:
Treatment of acute exacerbations of multiple sclerosis in adults
Three- to seven-day courses of intravenous methylprednisolone, 500 to 1000 mg daily, with or without a short prednisone taper, are used most commonly
顶级朋友 回复 悄悄话 wang02 +1 同意赞你的分析!
wang02 回复 悄悄话 FLAIR当然可以区分中风与多发性硬化。最后三个核磁片非常提示多发性硬化,病灶比较典型,大多在深脑部,比较典型的dawson's finger, 有一个大圆形病灶.
最开始的三个片子更提示中风,尤其是左侧顶枕部病灶,病灶偏大,牵涉到了皮层。
既然核磁提示急性中风,那么还应该有DWI与ADC的影像,楼主为什么不把这些列出来? 多发性硬化很少回在DWI与ADC上出现明显异常。加强影像也会有帮助。
60多岁的人,男性,有高血压,糖尿病,高血脂等高危因素,怎么会首先考虑多发性硬化? 多发性硬化多见于年轻女性。
骨折作为中风的原因,其实非常非常少见。多发性中风可以是颈动脉斑块或主动脉斑块脱落,要看脱落后碎成多少片,也可以是心源性,还是能是多发性小血管。
多发性硬化的治疗也不再是激素为主,而是预防用药。可选药物多去了。这个病人,如果诊断不清,如果核磁没有异常加强表现,不应给激素。给激素给加重高血压,糖尿病,高血脂。
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