医疗界的奶酪理论--一例低钾瘫痪带来的思考

今天看了一个病例，很有启发，分享一下。

 

一个既往健康的年轻男病人，十一月份在跑步时候突然下肢无力无法行走，被送到急诊科，查了发现血钾低，说是运动出汗电解质紊乱就给了钾、然后打发回家了。

过了一个星期，又发生下肢瘫痪，去急诊做了一大堆检查包括头颅和脊椎CT，除了血钾低，没有其他异常，就开了口服钾，每天吃，然后refer神经科。

但是阵发瘫痪继续发生，这次他去看了自己的家庭医生，医生考虑到甲亢和阵发性瘫痪的联系，于是开了验血检查做甲状腺功能。

 碰巧是圣诞前夕，报告一直到过节以后才发出来，等到那个医生看到已经是两个星期以后了。

他于是开了甲亢的药物，和beta blocker（控制甲亢引起的心律加速），病人去拿药的时候，不知道为啥药房只给了beta blocker，没有给甲亢药物。所以病人一直到今天看我，都没有吃到甲亢药物。期间又发生了几次阵发瘫痪，导致完全无法工作。

在诊所检查，非常典型的甲亢，手抖，甲状腺肿大，身上都是汗，消瘦，焦虑，心跳加速。他说他一直都这样，一年多了。他觉得是因为自己跑步所以代谢比较高。

这个case，其实诊断很明确，Graves‘ disease。过多的甲状腺素引起骨骼肌细胞膜上的钠-钾ATP泵过度兴奋，钾离子源源不断被送入细胞，导致血钾降低，细胞膜电位变化引起肌肉松弛瘫痪，治疗也很简单，就是纠正甲亢。

但是这个病人三个月从两次急诊，到神经科，到家庭科，到药房，都发生了一些疏漏、因为医疗经验不足没有及时诊断，因为没有及时跟踪报告，因为没有发放正确药物，造成这个病人痛苦不堪地一次次发生瘫痪症。

说实话，这个在管理严格的医疗系统中还是不多见的，但是也许是因为正逢节假日，好多疏漏都碰到一起了。

这个病例让我想起我们医疗系统中经常强调的奶酪理论，如果有层层关卡，就能防止延误或者错误治疗，但是有时候，那些洞很不幸地align起来，纰漏就发生了。

当然、回头看指责别人总是很容易，自己警醒一下。和各位同僚共勉。