求证难

医学逻辑思维是临床医生的日常实践。在神经科学领域，这种思维方式更是严谨得美丽。训练有素的医生在采集病史和细致体检后，头脑已经在迅速分析资料，并根据医学知识推理出诊断假设，然后有针对性地选择辅助检查，以求建立正确诊断。拜现代科技发达之赐，辅助检查手段也越来越先进，神经科医生如虎添翼，用现代技术求证自己的医学逻辑演绎，是一件引人入胜的工作。尽管常情如此，却也有意外的处境，让人难有作为，这个星期我就遇到一个难以求证的病例。

Albert是个36岁的超级胖子，体重达600多磅。一周前突发双下肢疼痛无法行走，拨打了911，救护车赶到他家费力把他搬送到医院。由于有休克征象，Albert当晚被收进ICU。紧急输液后，血压稳定下来，可下肢却逐渐麻木沉重，第二天竟难以移动或抬举两条腿了。ICU医生在Albert入院次日叫我去会诊时，为难地对我说，由于病人的巨胖身躯，没有任何一台放射设备（MRI或CT）能容纳或承载作扫描，希望我能协助诊断为什么他会下肢不能动弹。

我赶到ICU时，Albert躺在病床上一脸痛苦焦躁。他神志清明，呼吸平稳，双臂运动自如。病人告诉我，他刚在一个礼拜前为减肥作了胃减容短路手术，术中术后过程顺利没有并发症。他出院回家后可以自行走路，直到昨天傍晚，突然疼痛袭来，一种沈重的钝痛从两侧髋部延至脚踝部，使他险些跌倒。入院后的头个夜晚，Albert的双下肢渐渐无力麻木，变成了一种死沉加死痛。病人否认近期有病毒感染症状，否认有腰部创伤，告知前夜不曾有过尿失禁或尿潴留，甚至他在这个早晨还有过一次自主排便。

在作神经系统检查时，我注意到他的认知和颅神经功能无碍，上肢运动感觉功能正常，他的下肢除了舞动远端的脚趾头外，两条腿毫无肌力，两膝以下感觉减弱，膝腱反射缺如。我望着他那双如桶一般的粗腿，心里怀疑我的电生理诊断设备是否能有用武之地。我坐在电脑前，把Albert入院后几小时的实验室检查数据调出来浏览。引起我注意的是他的血清肌酐激酶在入院时还是正常的，而后却急剧攀升，尿常规显示大量肌红蛋白尿。

膀胱直肠括约肌功能尚存，躯干下部没有感觉丧失，让我松了口气，感觉脊髓病变的可能性很小。但血尿化验的发现都提示可能的横纹肌溶解症(Rhabdomyolysis)。我把肌电图机拖到监护病房，立刻为Albert作了神经传导和肌电图检查，下肢的电生理检查可以说是完全失败的，由于巨胖和水肿，电信号在下肢是一无所获。所幸根据在上肢检查获得的数据我基本排除了急性脱髓鞘多神经（根）炎和肌病。

那天下午，超声波技师为Albert作了下肢B超，发现两侧下肢发生广泛深静脉血栓，由于大面积长节段的血栓形成耗竭了血小板，24小时内Albert的血小板急剧减少，其危像颇似DIC。随后几天，Albert的病情持续恶化，两条腿肿胀得更不像样子，下肢肌肉由于压迫坏死溶解，血清肌酐激酶冲上天，大量肌蛋白释放堵塞肾小管，急性肾衰竭接踵而至。病人在接受血小板输入后开始上肝素抗凝治疗，血液透析启动，到现在病人还没脱离险情，虽然下肢的感觉有些恢复，但肌力瘫痪的状态还没有逆转。时间已经过去一个星期了，外周神经压迫时间越长，我越担心神经创伤的不可逆性。

昨天，ICU的医生又打电话来，问我Albert下肢瘫痪的病因，我说深静脉血栓（DVT）造成下肢水肿和横纹肌坏死溶解的炎性反应都能导致下肢外周神经被压迫变性损害呀! 说老实话，我还从来没遇过这样的病例，如此巨硕的肥胖，如此严重的DVT, 把西方高级检查设备都废了；我这样推理，只是凭着直觉和常识，没有辅助检查的证据。在强调求证的美国医学实践中，我有点心虚，于是开动网络搜索引擎，幸好找到一篇医学文献，有类似的病例个案报告，我打印下来，夹在Albert的病历里。