医路心语（49）奇异的心衰

医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记

49. 奇异的心衰

从上周六到本周五，一周在医院值班。

周五下午，感觉要开始度周末了，心情开始放松。突然接到急诊室的电话，有一个50多岁的女性气急伴体重增加来急诊，急诊室的检查结果提示新发心衰，收入内科，希望我去会诊。

在急诊室见到病人。病人在10年前有过主动脉夹层（aortic dissection）做过主动脉修补手术，2年前发现还存在主动脉夹层，做了很复杂的升主动脉嫁接管置换和主动脉瓣金属瓣置换，平时一直用华法林抗凝治疗，随访华盛顿大学的心脏科，心外科和血管外科。数天前去过雷尼尔山游玩，5天前开始出现活动性气急下肢浮肿，没有胸痛，2天来体重增加5磅，脑钠肽（BNP，水钠储留的一个指标）明显增高，诊断新发急性心衰没有问题，上利尿剂治疗。拿听诊器听病人的心音，发现病人有很明显的心脏收缩期杂音。

由于病人有复杂的心血管病史，马上叫来我们心超技术员做床边心超检查。左心收缩功能正常，右侧心房心室明显增大，右心室收缩功能明显减退，肺动脉收缩压明显增高有70mmHg（正常小于35mmHg），而且在心超短轴面看到肺主动脉内血流异常，提示肺动脉有狭窄。病人有多次主动脉夹层病史，怀疑会不会存在肺动脉夹层，马上做胸部CT照影检查。

不做不知道，一做吓一跳。

橘黄色箭头指示主动脉，黄色箭头指示嫁接管（Dacron graft），红色箭头指示出血血肿，蓝色箭头指示肺主动脉。

CT的结果显示，主动脉内的嫁接管远端破裂形成一个大血肿，血肿压迫接邻的肺主动脉造成其明显狭窄。

破裂出血是紧急情况，病人需要马上手术治疗。联系华盛顿大学医院，当即转院治疗。

很奇特的一个病例。嫁接管破裂血肿压迫肺主动脉，肺主动脉压力增加，造成右心扩大右心功能下降，最终导致急性右心衰的临床表现。很庆幸病人来到医院急诊，虽然临床症状是心衰，但是病因却是更为严重的嫁接管破裂出血。如果病人的心衰症状没有引起重视，或者我们只是做心衰的针对性治疗而没有进一步去查明其背后的原因，后果不堪设想。

回顾病史，最近病人去过雷尼尔山，是不是由于高原反应促发嫁接管的破裂？