南山无言
讲述在美华人医生的故事
我之前写过很多关于美国医疗规范化的文章，这里来总结一下编辑成册，也是为大众了解美国医疗打开一个窗口，看看美国医疗制度是怎么回事，如何使用好这个制度为自己服务。
说到医疗，大家想到的第一个问题应该是医生和病患以及家属之间的关系，这也是平时临床上最常见的话题，如何正确处理医者和患者的关系？
这里先来回顾一下什么是医患关系？在美国，医患关系是如何把握的？
医患关系是指医务人员与患者在医疗活动中产生的特定相互关系。简单而言，当医生提供患者医疗服务时，医生与病人的关系就确立了。以往的医患关系模式是一种家长式医疗（Paternalistic Model），病人依赖于医生的专业权威，相信病人将受益于医生的医疗行为。这种模式中，医生完全主动，病人完全被动，医生的权威性不能受到怀疑。当病人的偏好与医生的决定有冲突时，病人的选择往往被忽视和被拒绝。目前中国国内的医患模式还基本处于家长式医疗。20世纪50年代以来，一种新型的医患模式得到进一步的发展和完善，医患关系更趋于医患共同决策模式（Shared Decision Making，平时大家在美国就医一定听到很多次医生谈到这个决策模式）。这个模式要求把病人视为一个自由个体，病人有权力持有自己的观点，基于自身的个人价值和理念来做出选择。病人将被获知医疗行为中的利弊权衡甚至包括不治疗的风险。这个模式中病人与医生共同具有主动性，共同参与医疗的决策与实施。医生的意见往往是建议和指导，病人的配合和自行完成治疗更为重要。这种医患共同决策的医患模式是现代医疗的基础，是以人为本的医学核心。目前国际上的大多数国家医疗实践中采用这种新型的医患关系模式。
医患关系如何来规范？美国医学协会，AMA （American Medical Association），成立于1847年，是世界上第一个医疗组织。美国医学协会建立的“美国医学伦理规范”（AMA Code of Medical Ethics）是世界上第一个国家医疗伦理规范。至今经过若干修正版的规范是指导医疗教育，培训和实践的统一职业标准。这个规范中的“医学伦理原则”（Principle of Medical Ethics）是整个规范的基础，是最被医生广泛接受的医生守则。这个医生守则就是用来规范医患关系，阐述病人的权益和医生的职责。规范不是法律，没有强制作用，它是一个特殊行业的操作指南。如果医生违反规则，将会被这个行业摒弃。
良好的医患关系是建立在互信，尊重和合作的基础上的。病人有自主权，医生有教育病人的义务。畅通健康的医患交流是良好医患关系的保障。与病人如何交流谈话是一门学问，也有规范化的训练操作。在美国医学院专门设有这样的课程贯穿于医学院4年学程中。医学生毕业进入住院医生培训前必须通过的美国医师执照考试（USMLE）也有专门的考试项目（在新冠疫情期间该考试已经被取消），即临床技能考试（Clinic Skill），它要求医学生对10个模拟病人进行问诊体检并在规定时间书写病历。临床技能考试打分的一项重要指标是“沟通和人际关系技巧”（communication and interpersonal skill）, 它包括提问技巧（Questioning Skill），信息共享技巧（Information-sharing Skill），职业态度和融洽（Professional Manner and Rapport）。在住院医生培训中，沟通和人际关系技巧的提高融汇在日常的工作和学习中。即使做了主治医生以后，如何改善医患关系的学习也从未间断。每年的医院网络培训都有重新学习AIDET策略，即Acknowledge, Introduce, Duration, Explanation, Thank you。
这里举一个我经手的病例来说明医患沟通的重要性。当时我还在做心脏科专科训练，一天下午门诊有个40多岁的男子来看我。一进诊室就嚷着要求我把他的起搏器拔除。我耐心的询问缘由。原来他半年前在我们医院装了心脏起搏器，最近听到各种起搏器对生活不便的传言。他已经看过当时给他装起搏器的电生理主治医生，病人的要求被拒绝了。他还把这事告到了医院的患者关系部。他今天来看我是碰碰运气，看是否有医生愿意帮他拔除起搏器。我调出了他半年前在医院的病历，给他出示了心电监护的5秒心跳停止图像，告诉他如果没有心脏起搏器的保护，心脏停跳还可能再发生，万一出现在开车时，有可能出车祸或伤害到他人的生命安全。经过30分钟的交谈最后他接受了心脏起搏器的现实，也感谢了我做出的努力。
医患之间不可避免会有矛盾的产生，医生和患者之间并不是每一次都能达到统一的协定。如果有病人对自己的医疗实施有异议时，或者需要做出重大决定时比如癌症治疗，很多时候他们会寻求第三方的独立医疗意见，我们称为第二诊疗意见（Second Opinion）。在美国，大多数医生都能很好理解病人的权力，配合病人要求，提供病人所需的医疗资料，为第二诊疗意见的执行开绿灯。第二诊疗意见的使用一方面保护了病人的健康利益，另一方面也避免了医生可能的医疗差错。病人寻求第二意见很多时候不是不信任医生，只是想多一个方位看问题。我曾经有个病人有冠心病，外院做过冠脉造影，已经看过两个心脏科医生，一个说要做冠脉搭桥手术，一个说可以做支架操作，我是他的第三诊疗意见。他带来了全套的检查结果。我和他一起浏览了他的冠脉造影CD，我告诉他的意见是冠脉搭桥和为什么是这样的推荐。他很欣然地接受了我的意见，说现在是2比1了，他自己终于可以做出决定了。后来这个病人在他看的第一家医院做了搭桥手术。
医患关系的成立是相对互动的。病人有自主权，可以自由选择医生。医生也可以在特定的情况下解除医患关系，这种情况的发生大致是诸如病人屡次不配合治疗或门诊随访，病人无理由的要求过多药物处方续签或明显觅药行为（drug seeking behavior），病人和家属使用不正当语言或暴力危害医务人员，病人不付或没有意愿支付医疗费用。医生终止与病人的医患关系需要在书写病历中说明情况，并且要向病人发出正规书面信件，解释终止原因。某些情况下，医生不能轻易终止医患服务，比如病人正处在急性发病期或者此医生是当地唯一专科医生，停止治疗会影响病人健康。此时，医生需要延迟终止日期或者为病人找到第三方医疗服务者。
在美国有没有所谓的“病人黑名单”？可以说没有医生和医疗机构会承认“黑名单”的存在。这里或许应该换个词语来使用，叫做“不受欢迎的病人”。其实每个诊所和医疗机构都有这样一份病人名单，他们大多是很难缠的病人，由于上面提到的那些特定原因被医生终止了医疗服务。诊所在门诊预约时都会经过名单筛选，被拒绝的病人将不会再次出现在诊所内。需要提到的一点是，在美国，急诊室是不能拒绝病人的，病人受到联邦的“紧急医疗和积极劳动力法案”（EMTALA）的保护。它要求医院不论病人的移民身份，不论病人是否有钱，都要为病人提供所需的急诊医疗服务。
医疗活动有其规范化的操作，医患关系也有尺度来衡量。不以规矩，不成方圆。规范化的医疗实践下，广大群众才能获得最优利益。
