医路心语（5）神奇的心脏自我“搭桥”

医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记

5. 神奇的心脏自我“搭桥”

今天医院病房值班，急诊室会诊一个病人。49岁白人男性，平时体健，有吸烟史，过去的一周来时常有胸闷胸痛感觉，特别是在活动时发生。昨天周末在家用割草机除草，不能像以前那样可以一次性完成后院工作，而需要停下来休息几次。病人心绞痛症状明显（看之前的“让老百姓了解心绞痛和心肌梗塞”），心电图显示下壁和侧壁缺血性T波改变，急诊心肌酶谱肌钙蛋白0.26 （正常低于0.05），诊断非ST抬高性心梗（NSTEMI）。病人在使用硝酸甘油下还有胸痛，征得病人同意，马上进冠脉室做心脏冠脉照影。

正常心脏有三根主要冠状动脉支配心脏的血液供应，左侧两根（前降支LAD和左旋支LCX），右侧一根（右冠脉RCA）。冠脉照影是使用心脏导管从桡动脉或股动脉处进入沿着大动脉到达冠状动脉开口处，然后推注照影剂在X光机的即时显影下准确显示冠状动脉分布和狭窄情况。

这个病人的冠脉造影显示，右冠脉中断已经全部堵掉了，也就是一周前他有一次急性的心肌梗塞发生，他没有注意。神奇的是，照影发现在一周时间内他的心脏已经形成了侧支血管循环，就如心脏自己做了一个小的搭桥手术，旁边正常的血管长过来支配被堵的血管，这样避免了更严重的心肌组织损伤。但是，这样的侧支并不完全，所有他时不时还有胸痛症状，特别是在活动时。我们马上在他被堵的右冠脉放入了一个心脏支架后，右侧血运恢复正常，病人胸痛消失。

心肌缺血时，机体为适应这种变化可在心脏内形成吻合支，称为侧支血管。这些血管成为跨越严重狭窄的桥血管，或将一支心外膜冠状动脉的供血区与另一支的供血区相连。因此，侧支血管为因阻塞性冠脉疾病而受损的心肌组织提供了其他的血供来源，同时还有助于在冠状动脉慢性完全闭塞病变的情况下保留心肌功能。

侧支血管的建立与很多因素有关，其中主要是心肌缺血的时间（心绞痛病程长，更易侧支形成），平时运动状态（更多的运动，更易侧支形成），冠脉狭窄程度（狭窄程度高，更易侧支形成），冠脉梗阻时间（梗阻时间越长，更易侧支形成）。

侧支血管建立还与年龄相关，有报道，在急性心梗72 小时后，年龄小于50岁的病人有48% 形成侧支，而年龄大于70岁的则只有34%。

更有意思的是，有研究发现吸烟病人更易形成侧支。原因很好理解，吸烟更易形成冠脉狭窄和梗阻，心脏长期缺血，因此，形成侧支的机会多些。

我在临床上的一个发现，吸烟病人更易发生右冠急性心梗，是不是和右冠行走角度及血流动力学方面有关，医生同仁们有何见解？