平等性的世间
我旅经这红尘，因着一株带露的白莲，而停留了片刻 。。。
癌症的一些切身体会（十五）癌症的复发
平等性
前面几篇介绍了关于癌症的治疗方法。在实际临床中，有很多癌症患者的治疗很成功，可是其中有一些患者经过了一段时间以后去诊所复查，却发现癌症复发了，甚至有些还转移到了身体的其他部位。根据有些研究报告，有70%到80%的癌症患者的死亡可以归咎于癌症的复发和转移。那么，为什么有些癌症会复发呢？
首先需要说明的是，癌症做为恶性肿瘤，它和良性肿瘤的一个很大区别，就是它有可能复发和转移。从理论上来讲，恶性肿瘤在治疗结束之后的复发和转移，其主要原因是因为癌症本身的特性，比如说癌细胞的生长方式，向周围组织的浸润特性，对放疗和化疗的敏感性等等。当然也有可能是因为治疗不够彻底，比如说虽然很多肿瘤可以通过手术完全切除，但是手术的效果与医生的医术以及患者自身的肿瘤部位和大小都有关系。例如有些恶性肿瘤生长在患者的敏感部位，手术不可能完全切除，那么，即使是有极少量残留的肿瘤，也会有再次复发的可能。还有一个可能是因为有些患者的免疫系统和抵抗力偏低，在癌症治疗之后，癌细胞的生存环境并没有改变，因此癌细胞会在治疗之后重新出现。
除了上面所说的因素之外，还有家族遗传的影响，以及有些患者在治疗以后，继续保持不良的生活习惯（例如抽烟，喝酒，长时间熬夜，不注意休息，不健康食品，等等），这样也会导致癌症复发。再有就是在癌症治疗之后，有些患者没有接受巩固性治疗，或是错误的把某些中药和民间偏方当成主要的治疗方式。有一点是患者往往忽视了的，那就是既使是在治疗康复期，患者的复发和转移率仍然会很高，所以接受整套治疗方案是非常关键的。
因此，患者在治疗期间和之后都不能掉以轻心，需要养成良好的生活习惯，保证自身的免疫功能处于健康状态，以此来防范癌症的复发。当然，在完成癌症治疗后，癌症的复发总会有一定比例，不同种类，不同阶段的癌症，它们复发的可能性也是不同的。虽然有时候医生可能会告诉患者，癌症已经被全部切除，或是体内已经没有癌细胞存在的任何迹象，但是，还是有一定的可能患者体内有残留的癌细胞，而现有的临床检查手段查不出来，在经过了了一些时间以后，这些癌细胞又开始再次生长。
我在前面几篇介绍过，这些复发癌细胞可能会出现在首次患癌的部位，也可能会出现在身体的其他部位。这就是局部复发，区域复发，远端复发的区别。当然，还有极少数的情况，患者有可能被诊断出与初始癌症完全无关的新的癌症。在临床上这被称为第二原发癌，是不同于癌症复发的一种特殊情况。
癌症复发的治疗，一般临床上叫做第二线治疗（second line treatment），以便和最开始的癌症治疗（first line treatment）有所区分。第二线治疗所考虑的许多因素与第一次治疗时的考虑因素有很多相似之处，同样需要仔细考虑患者所希望达到的治疗效果，治疗目标，以及治疗的副作用。当然，在制定第二线治疗方案的时候，医生也会考虑患者前期接受过什么样的治疗，以及患者身体对这些治疗的反应。许多局部或是区域复发都是可以治愈的，或者即使无法完全治愈，第二线治疗也能使癌症缩小，减缓癌症的扩散，因此减轻疼痛和其他症状，来帮助患者延长寿命。
从癌症患者的角度出发，因为有些癌症比其他癌症更容易复发，所以需要咨询肿瘤医生如何降低癌症复发的风险。一般来说，在第一次治疗之后，医生可能会为患者设计一套完整的长期随访护理计划。这样的随访计划可能包括了在治疗之后的几个月甚至是几年内所需要定期进行复查的项目，以便及时发现癌症复发的迹象。
癌症的治疗，除了带来副作用或是复发的可能，还有一个很重要的问题，那就是对生活质量（quality of life，QOL）的影响。生活质量是癌症患者一个重要的临床指标，它包括了身体和心理的诸多因素，这些因素在癌症患病期间和治疗过程中都可能受到不同的影响。比如说，癌症所带来的疼痛，疲劳，睡眠紊乱，以及患者除癌症以外的其他疾病对患者生理和精神上的影响。
生活质量又称生存质量或生命质量，世界卫生组织（WHO）对生活质量（WHOQOL）的官方定义是，个体在其生活的文化和价值体系背景下，对与他们的目标，期待，标准以及所关注事情相关的生存状况的体验。这是一个比较宽泛的概念，它包含了每个个体的生理健康（physical），心理状态（psychological），独立能力（independence），社会关系（social relationship），环境（environment），和精神/宗教/个人信仰（spirituality/religion/personal beliefs）等六个领域（或维度）。WHO的这一定义突出了生活质量具有主观性和多维性的特点。
生活质量一般是通过向患者发放普适性量表（questionnaire）的形式来收集。不同种类的癌症，生活质量量表的形式有不同。例如我前面所介绍的六个维度的生活质量就是WHO的生活质量量表（World Health Organization Quality of Life with 100 items，WHOQOL-100），这里面一共包涵了100个不同条目。而欧洲五维度健康量表（European Quality of Life Scale-5 Dimensions，EQ-5D）则是欧洲生命质量研究小组所开发的普适性量表，包含了6个条目，由5个问题（行动、自我照顾能力、日常生活能力、疼痛/不舒服和焦虑/沮丧）和1项视觉模拟评分尺度表（在赋值0～100的标尺上给患者的健康状况打分，代表总体健康状况）构成。EQ-5D的优点是简易快捷，我本人所做的很多癌症研究都用到了这个量表。此外还有美国的疾病影响程度量表（Sickness Impact Profile，SIP），主要是用于测评由疾病影响造成的机体功能损失，它所关注的是行为状态而不是主观感觉，这样就避免了因为患者自身感觉差异所带来的临床偏移。这个量表有136个条目，采用了“是”和“否”的两选式回答方式，患者在20-30分钟内就可以完成。
对于癌症治疗来说，动态的生活质量的变化才是患者和医生最关注的。一般来说，在治疗开始以后，由于治疗所带来的疼痛或是副作用，患者的生活质量会在1-3个月内有明显下降，随着治疗的介绍，会逐渐回升，并且在半年到一年之内达到平衡。一般来说，大多数患者在治疗之后的这个平衡值，会好于他们在治疗之前的生活质量。当然，有些患者在治疗之后，有着严重的长期副作用，他们的生活质量很难回复平衡，这个时候往往需要额外的辅助治疗。
对于有些癌症，比如说早期乳腺癌或是前列腺癌，癌症的生存预期和正常人几乎相同，而治疗的主要目的就是提高患者的生活质量。因此在这些癌症的结局指标中，对生活质量指标的评价越来越受到大家的重视。比如说，乳腺癌的治疗可能会造成患者的肢体功能受损，或是造成乳房缺损，导致患者产生强烈的自卑感甚至抑郁症，从而影响到患者的生活质量。因此，在制定乳腺癌治疗方案的时候，不仅要考虑治疗效果，也要重视生活质量，并从生活质量的角度来决定最佳的治疗方式（包括了乳房切除治疗，保乳手术，乳房重建术，姑息治疗等等）。
总的来说，癌症患者的生活质量受到很大因素的影响，和治疗也是息息相关的。现在很多治疗方案的制定，也开始考虑它们对患者生活质量的影响。我觉得这是个性化治疗的一个进步。
（本文图片来自网络）
这个系列的文章，于您自己是小结，于博友是科普，是解惑，真正的造福众人，功德无量。
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谢谢。祝安康
祝节日快乐，新年更好！
补充一点：二线治疗，在某些首次诊断的癌症患者，因为各种原因，一线治疗方案不能继续，或未达到治疗目的的，也会考虑使用。
说到这边的肿瘤医生，他们在制定癌症方案时一定会非常详细地和患者以及家属讨论各种治疗方案的影响，包括可能的效果，副作用，以及对生活质量的影响。
上次留言中提到的我的闺蜜，被医生告知是二次复发，手术后需要25次化疗。时下正逢北京铺天盖地的疫情，她进退两难，百般纠结。。。
请问平等老师，从专家的角度看，25次化疗是不是意味着病情很重？关于“25次化疗所带来的生存希望 vs 25次化疗所损失的生存质量”，您有什么忠告？
据说基因靶向治疗近年获得某些不小的进步，能够俘获和消灭那些在当代正规的常规治疗中仍能逃逸或者隐藏着的癌细胞。不知确否。平兄有无这方面的较确切的资料？若是这样，人类能够治愈癌症的那一天也许就真的不远了！
该文提到：“Leading risk 9. Diet low in milk”（低奶饮食是致癌风险）。
但2005年，康奈尔、牛津、中国政府合作研究项目 The China Study 显示：牛奶里的 Casein 蛋白质能激活人类细胞里的致癌基因。
这两个说法正好相反。一个说低奶致癌。一个说牛奶致癌。
最近的趋势，哪个说法支持者更多？
问题就来了：复发是由于当初治疗，原位的癌细胞没有被全部消灭？还是在原位癌细胞在被消灭以前，已经转移到异位了？不管是那种情况，那这些癌细胞为啥又要等这么多年才决定重新繁殖呢？
行业有一种说法：等癌症诊断出来的时刻，Horses have already left the barn!甭管你怎样治疗，怎么追，也不会把他们赶尽杀绝。
人得癌症，即使“治愈”，有可能复发的阴影，会伴随病人及家属一辈子，严重影响后半生的心理状态及生活质量。
人最好及早采取措施，降低风险，不去招惹癌症。
看来quality of life，QOL 对癌症的复发还是很有影响的，多谢平等兄的系列好文！