逻辑医学
健康长寿，预防是最好的逻辑。
这是一位50岁的女性病人，几天前突然出现了尿频、尿急、尿痛的情况。这是非常经典的尿路感染的表现，有过尿路感染病史的人，尤其是女性（女性常见），一看这个描述基本就知道自己是尿路感染了。
门诊问诊的时候，病人的第一句话就是“医生，我想我是尿路感染了”。果然，病人尿常规检测显示阳性，于是给病人用上抗生素，就让病人回家了。一般情况下，在用上合适的抗生素之后，尿路感染的症状会很快改善。?病人如期好起来了吗？
一点点。第二天，病人尿频尿急和尿痛的情况有些许好转，但是并没有很大程度上的改善。这是为什么呢？什么细菌这么难治？
尿液细菌培养的结果三天后回来，发现病人尿液中的细菌是最常见的大肠杆菌，但是为什么没有好起来呢？细菌培养的敏感性检测发现，病人感染的大肠杆菌刚好对现在正在用的抗生素Macrobid（呋喃妥因）耐药。Bad Luck！于是，赶紧让护士打电话通知病人，停用Macrobid，将抗生素改为磺胺类的抗生素——Bactrim DS（复方新诺明）。
原先以为这个病例就到此为止了，
没想到还是刚刚开始。
是什么情况的刚刚开始呢？
病人在使用了Bactrim DS抗生素的第二天，出现了发热的情况。这可是经过细菌培养和药敏试验确认过有效的抗生素，为什么病人情况还会更糟糕，还会发热呢？
病人回到了门诊进行复查，化验发现白细胞明显升高，于是考虑病人的尿路感染上行进入肾脏，并发了急性肾盂肾炎。给病人门诊打了一针Rocephin（头孢曲松钠）抗生素，并且加用了另外一种头孢类的口服抗生素，带药回家继续观察。希望这双管齐下，利用协同作用，压制住这个有一定耐药性的大肠杆菌。第二天再来门诊复查。
第二天，病人的尿路感染的症状的确是有所好转了，但是出现了头痛，以及颈后部不适的情况。????体检发现有颈项强直。头痛，发热加颈项强直（nuchal rigidity），严重提示脑膜炎。不是尿路感染吗？跑到肾脏可以理解，怎么还跑到脑袋里了？这八杆子也打不着啊，会是什么原因将它们联系在一起呢？
病人立马被送去了急诊室，几天后电话随访病人。病人家属说在急诊室做了头颅CT扫描和腰穿，最后认定为是服用的Bactrim DS引起的脑膜炎。什么？抗生素不是治疗脑膜炎的吗，怎么还会导致脑膜炎？
查阅文献发现，除了细菌、病毒和真菌引起的脑膜炎之外，还有一种特殊的脑膜炎——药物引起的脑膜炎（Drug Induced Asceptic Menigitis，DIAM）。
第一例报道的药物引起的脑膜炎是在1978年，药物是大家熟悉的布洛芬。而Bactrim的首例是在1983年，病人服用了一剂的Bactrim之后就出现了头痛，颈项痛，恶心和呕吐的情况。布洛芬是最常见的，而Bactrim紧随其后，然后就是抗癫痫的药物Lamotrigine（拉莫三嗪）。
再回到该病例：
给病人用上了Bactrim DS的第二天便出现了发热。UTI在没有及时治疗的情况下，有可能会上行，并发肾盂肾炎。但是，理论上来说用上药敏试验挑选出来的抗生素，杀菌效果应该很明显的。因此，很有可能，这个时候就已经是脑膜炎了，而不是常见的并发症肾盂肾炎。
截至目前，Bactrim DS引起的脑膜炎报道全世界只有30多例，所以不被大多数人熟悉。药物引起的脑膜炎是一种排除诊断，是在排除了其它细菌、病毒和真菌感染等情况之后，才考虑的诊断。
在临床上，美国医生都熟悉的一句话：
“当你听你马蹄声，首先考虑马，而不是斑马”
言下之意是：在临床诊断方面，我们要首先考虑常见病，常见并发症，而不是一上来就考虑罕见病。这句话经常出现在医学生的临床教学上，因为医学生刚刚上临床时，往往一下子就会把一些罕见病的诊断套在具体的病人上，如果是按照这种思路，可能会造成很多不必要的检查和医疗资源的浪费，给病人带来沉重的心里压力，同时还把自己吓坏了。
大家一定好奇，为什么药物会导致脑膜炎？
总的来说机制不明。目前有两种猜测：药物对脑膜的直接刺激所引起，或者是药物造成了机体的迟发性的超敏反应（delayed hypersensitivity type reaction）。
药物引起的脑膜炎预后怎么样？
对于细菌、病毒和真菌的脑膜炎，如果没有及时治疗，有可能会危及生命，或者得上严重的后遗症。但是，药物引起的脑膜炎，只要停药数天之后，基本上都可以痊愈。
最后，祝福这个病人快点好起来！
Take Home Message
总结：药物也可以引起脑膜炎
但你听到马蹄声，首先考虑马，而不是斑马
参考资料：
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