格物致知
格物致知，嗯，挺爱干的活儿。
抗疫延误终极真相！“法规眼”挑刺决策机制③
文：格致夫
在业内人士眼中，自从2004年“非典”的惨痛教训之后，中国在防疫抗疫领域是上了一个大台阶的。除了多个相关法规、技术手册、预案等软件纷纷出台，以国家传染病网络直报信息系统为代表的硬件建设也同样毫不含糊，更包括中科院武汉病毒所历经波折十几年才建成的P4实验室。
也正因为有这些进步，中国疾控中心主任高福院士在2019年3月初“两会”上，才敢信心满满地拍胸脯说：有了现在的监控体系和力量，像SARS那样的病毒虽然还会有，但疫情是绝对不会（在中国）发生了！
而目前这场世纪大疫在全世界的肆虐，狠狠打了高福和中国相关部门的脸！不仅仅是中国人，令全世界都无法理解的是，在进入21世纪仅20年里，中国竟两次重重地跌进同一个大坑！真相究竟是什么？背后的原因又是什么？本篇就专门来讨论中国卫生管理部门引以为傲的传染病网络直报系统在武汉疫情初期的表现。
3.2）传染病网络直报系统为何遭遇滑铁卢？
2004年，鉴于“非典”疫情的惨痛教训，国家和地方共同投资约7.3亿巨资，建立起一套覆盖全国的传染病网络直报系统。使得一线医生接诊传染病患者或疑似病人后，无需经层层审核，逐级上报，而是能够通过该网络系统快速直报中国疾控中心与国家卫生部门，后者可快速分析、研判疫情，做出决策。
这个“横向到边、纵向到底”的网络直报系统，要求全国每家医院，包括乡镇卫生院，在发现法定传染病时，须在几小时内向当地疾控中心汇报，并同时在网络直报系统输入填报。
据CDC原副主任杨功焕介绍，“中国疾控中心每天有一组人专门监测，每天写分析报告。一旦发现不明肺炎在一个地方超过5例，就自动触发核查机制”。
据中国CDC官网2019年8月一篇报道，目前，网络直报系统覆盖了全国所有县级以上疾病预防控制机构，同时覆盖98%的县级医疗机构和96％的乡镇卫生院。
对该系统，世界卫生组织专家曾给予高度评价：规模、传输信息以及现实使用覆盖率在全世界独一无二！
但令人费解的是，这套如此先进的网络直报系统，在武汉疫情发生初期，完全没有起到预警作用，医务人员根本没有通过该直报系统上报疫情！
无疑，这是一线医疗机构、地方卫健委和CDC延误上报，导致国家卫健委和中国CDC未能及早发现疫情的重大原因！是又一个值得有关各方认真总结深刻教训的环节。
而颇具讽刺意味的是，湖北省疾控中心2019年12月4-7日还举办了全省网络直报编码维护及地理分析应用培训班，全省17个市州负责传染病疫情报告管理工作的科室负责人和负责标准编码维护工作的业务人员参加此次培训。省疾控中心一官员在开幕式上提出三点要求：一是确保传染病信息综合质量全国第一的好成绩；二是确保年度编码维护工作保质保量按时完成；三是确保疾病监测大数据在疾病防控中发挥作用。
更具讽刺意味的是，中国CDC主任高福不只是在去年全国政协会议上说的那番大话，他还在2019年博鳌全球健康论坛上自豪地向全世界宣示：“中国有很健全的信息系统，对于任何可疑的，包括新发或再发的传染病等，卫生部门在6个小时之内会立刻知道，因为我们已经建立了覆盖全国全境的信息直报系统。”
这是高福十足的吹牛？还是这个足够先进的监控体系某个环节出了问题？
《财经》记者2月下旬对网络直报系统失灵进行了一个深度采访调查，提供了相当丰富的信息。多位一线临床医生表示，直报系统复杂，不少医生没有经过培训，不知道如何有效使用。
一家省级医院工作人员告诉记者，1月20日前，其所在医院公共卫生科仅将整理的疑似病例，上报到地方卫健委及疾控中心。之前，院内发现的十几例疑似病例并未在网络中直报。
云南一家收治新冠肺炎定点医院的负责人也对记者说，直到1月30日，发现的疑似患者仍然是通过电话告知卫健委和疾控中心。
一种传统方式绕开了直报系统。武汉中南医院一临床医生向记者还原了该院直报系统运营流程：之前碰到不明原因肺炎时，临床医生先上报给主任，主任报给院长，院长再向上报。医院不会通过系统直报到国家层面，而是报到市里或者省里。而且，临床判断会显示为诊断待查，电脑系统并不能直接识别，因而也不能直报。
武汉某三甲医院呼吸科医生对记者说：“如果没有弄明白是什么原因，怎么可能通过直报系统向上报？”湖北中西医结合医院一工作人员也告诉记者，业内的规则是，“一般先口头汇报，因为书面汇报需有一个流程。”
最早报告疫情的张继先医生所在的湖北中西医结合医院在上报江汉区疾控中心两天后，于2019年12月29日又组织专家会诊，然后直接向湖北省卫健委以及武汉市卫健委报告。
无论是张继先，还是医院，及至武汉市卫健委发各医院的紧急通知，都没有提及网络直报系统！也就是说，在灾疫初期，直报系统相当于被旁置。
这些说法相当令人震惊。一套早在十几年前就投入使用，被WHO评价为世界最先进的传染病网络直报系统，在今天遇到特大疫情时，居然被完全弃置不用！这个极其难看的事实反映出什么问题？是专业技术层面的问题？还是人员管理层面的问题？
武汉市江汉区疾控中心负责传染病报卡审核的工作人员向记者证实了上述说法。疫情上报虽然是自下而上，可是对于这些新型疾病，如果要通过系统上报，首先要由上级疾控部门、卫生部门组织的专家会诊，等专家们确定了疾病，下面的医疗机构才可以通过疾控直报系统上报。最初的几家医院，可能将病情口头报给了区疾控中心的领导，但并未在传染病网络直报系统中填写、上报。
“监测报告的程序太复杂了，需要逐级排查、采样监控等，报告与处理的压力都很大。而且，这套系统本是监测SARS与人禽流感的，这么多年没发生（疫情）了，医疗机构已经普遍不当回事，虽然疾控中心每年也会对下属的疾控人员、医院进行培训，差不多都是走过场。”一位疾控系统医师对记者说。
记者分别采访了六名武汉三级医院医生，均表示没有听说过不明原因肺炎上报系统，在实际中也从未使用过。
从记者报道的这些信息不难看出，直报系统存在操作方面的某些瑕疵。而每年对医务人员进行的直报系统培训变成了走过场，不但未能及早发现具体操作中需要改进的问题，并向疾控中心系统反映，而且培训流于形式，没有达到基本培训目的。技术与管理两方面的问题交织，导致系统被闲置！
一位中国疾控中心专家组成员对记者分析，“毕竟这是一个新发的病毒，连专家们都拿不准，基层的接诊医院与疾控部门更搞不清楚，从症状看跟其它肺炎、甚至跟流感都有相似性。”
“医院里的各类监测系统太多，有流感的监测、呼吸道感染病例的监测，还有法定传染病的监测，这些病的定义、临床特征本身就相互交叉，除了法定传染病的监控外，其他的监测，基层的医生大多数时候只能多一事不如少一事了。”一名正在援助西北某地级市疾控部门的工作人员对记者说。
上海一家医院感控科人员告诉记者，“不管哪一科的医生，只要诊断出传染病，必须填写一张传染病报告卡，报医院防保科，由防保科上报CDC，不得有任何遗漏或者延误。实际上并没有纸质报告卡，应该网络直报，但医生为了避免出错，往往先把他的诊断拍一个照片发防保科，确认后防保科就代劳发网络直报。”
然而，2020年1月20日之前，新冠病毒肺炎是一个新发疾病，尚未被确认为“法定传染病”，因此不在系统中39种法定传染病之列，也就无法上传至法定传染病系统中。
但这套系统中还设置了针对不明原因肺炎（Pneumonia of Unknown Etiology，PUE）的直报选项，医生一旦发现符合设定条件的不明原因肺炎病例时，需要通过系统上报！疫情初期，武汉官方就是称这些查出的病例为“不明原因的病毒性肺炎”。
直报系统中确有“不明原因肺炎”子集。记者获得一份“关于印发新冠肺炎诊疗和防控等方案的通知”载明，仍不能排除的疑似病例由医疗机构进行网络直报，病种选择“不明原因肺炎”。
卫生部门对 “不明原因肺炎”病例的定义有4条：发热，腋下体温≥38℃；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；经规范抗菌药物治疗3-5天，病情无明显改善或呈进行性加重。
发现符合上述四条的病例后，医疗机构须在12小时内组织本单位专家组进行会诊和排查。仍不能明确诊断的，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因肺炎” 并向疾控系统网络直报。
而中国CDC副主任冯子健2017年在《疾病监控》期刊上发文称，如果按照目前的病例定义，要求医生上报不明原因肺炎，“病例数将会有很多，不仅会增加临床医生以及疾控机构相关人员的工作负荷，也容易造成公共卫生资源的浪费”。
显然，技术层面的规定不可谓不具体，不清楚。唯一的问题似乎是担心上报病例数太多！但这总比漏报、迟报要好。看来，除了前一篇中提到的对未知传染病上报要求过高，脱离实际，应该说直报系统本身并不存在影响上报的太大问题。而从上报操作的角度出发，要求对系统进行改进，毕竟属于系统优化的概念，而非技术缺陷或弊端。这进一步表明，问题主要出在对一线医务人员的培训等管理环节不到位！
2020年1月初，武汉市卫健委亡羊补牢，发布了《武汉市不明原因病毒性肺炎应急监测方案》，其中明确了如何报告病例：对无法明确诊断的病例，应立即填写传染病报告卡，注明“不明原因的病毒性肺炎”，并进行网络直报。
1月15日，国家卫健委陆续开始培训各省市医疗机构，如何排查疑似病例及使用直报系统。3天后，武汉协和医院在内部培训中要求，医务人员发现符合观察病例定义的患者时，应立即(2小时内)进行网络直报。网络直报病种选择“人感染新型冠状病毒”，以“观察病例”类型上报。
亡羊补牢，谁敢说一定不晚？这次就明显太晚！进入2020年1月份后，新冠病毒开始加速蔓延，很快令武汉失守，而不得不采取封闭整座城市的极端措施。这个教训显然过于沉重了。按经济学家华生的说法，在这次防疫之战中，CDC的网络直报系统成了二战中的马奇诺防线：战争还没拉开序幕，防线就失守了。这相当于敌人摸掉了我们的岗哨，悄悄杀进了村！
疫情结束后，或许会追究法律责任，现在还不好说。
是的，下面弄虚作假糊弄，是中国的一个通病。在传染病网络直报系统培训问题上，就是如此，结果酿成大祸。
中国的官僚普遍责任心不强，做事比较糊弄，搞表面文章，万一出事，争取逃避追责。武汉市政府和卫健委是个坏典型。
嗯，你说的这些情况都存在，这也是为什么湖北省卫健委书记和主任都被罢了官的原因。
中国CDC对这个直报系统被弃置不用问题，只能是第二位的原因，主要还是地方的责任。
谢谢你的详细评论！
其次，负责这个系统管理的国家CDC，明知系统的使用效率非常低，绝大多数该报的不明原因肺炎都没有报上来（平均每个月仅收到约10例）。然而他们不但没有采取必要措施提高上报率，却反而担心报上来的病例太多，各级卫生部门将无力应对，还提议提高上报的门槛。他们也不能说没有责任。
据CDC原副主任杨功焕介绍，“中国疾控中心每天有一组人专门监测，每天写分析报告。一旦发现不明肺炎在一个地方超过5例，就自动触发核查机制”。