事在人为
人世间所有事情的成败完全在于每一个人是否能够努力去尝试去想然后脚踏实地的去做!
《转載》博士论文：合作医疗与赤脚医生研究（1955—1983）(1)
作者：李德成/浙江大学人文学院
指导教师：高力克教授
2007年6月6日
摘要
农村合 作医疗兴起于20世纪50、60年代农业合作化高潮时期，它是一种在村庄范围内，实现健康人群与生病人群互助救济的医疗卫生保健制度，它为解决我国农村地 区“缺医少药”的落后面貌作出了巨大的贡献。建国初，国家卫生状况十分糟糕，整个国家缺医少药，农村更是如此；而且，当时国家由于经济发展及财力的限制， 医疗保障只惠及城镇居民，广大农村居民在没有任何保障的情况下，自发地创建了合作医疗这种医疗保障制度。由于合作医疗制度的实行和推广，以及“赤脚医生” 对合作医疗的忠实执行，大大缓解了农村缺医少药的局面，提高了农村居民对基本医疗保健服务的可及性和可得性，显著改善了农村人口的健康水平，被一些国外专 家赞为“开创了发展中国家人口大国较好地解决了农村问题”的“中国模式”。但是，80年代后，由于各种因素的影响，合作医疗纷纷解体，大多数地方的农民又 回到自费看病的老路，造成有病不看，小病拖大，因病致贫的不良后果，严重影响了农民的身体健康和农村地区的发展。今天，在新一届政府的重视下，新型农村合 作医疗正在推行，对过去合作医疗发展的历史经验进行总结，有利于新型合作医疗制度的健康发展。
2、研究的意义
世界卫生组织（WHO）认为：健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理、和社会幸福的完好状态。[1]而这一理念成为一个常识，得益于世界卫 生组织半个多世纪以来的不懈宣传与倡导。今天，人们更深刻地认识到，健康还是人们的一项最基本的权利，健康权是人的最基本的人权。在全球化卫生改革呼声日 益高涨的今天，中国9亿农民的健康服务和健康保障问题，已经引起政府高层的极大重视和有识之士的关注。在这样的大背景下，赤脚医生及农村传统合作医疗的研 究应当有其重要意义。
赤脚医生及合作医疗是中国农民的一个创举。其孕育于中国的乡土文化中，诞生计划经济体制时期的二元结构社会，又受特殊时期政治运动的推动，曾一度遍地开花，为新中国医疗卫生防疫事业和和农民卫生保健做出了巨大贡献。
中国的人口绝大部分生活在农村，毛泽东曾说：农村是一个广阔的天地，在那里可以大有作为。但由于历史等诸多原因，这里又是资源特别匮乏，问题特别集中的 地方。因此，中国农村中农民的健康保障问题是一个跨世纪的难题。但是，在20世纪中期，由于中国共产党领导农民对农村社会进行了巨大的改造，使世世代代在 艰难困苦中奋斗的中国农民，寻找出了一种解决自身健康保障难题的方法：创建出了合作医疗制度。农村社区传统的乡土文化为农民构建这一制度提供了巨大的支 持。由于当时特殊的历史背景：城乡有别的保障体制、国家经济的落后、领导人物的“天下大同”构想、政治运动的推波助澜，使合作医疗在全国得到普及和推广。 而合作医疗制度的忠实执行者—赤脚医生，则是农村基层社会不脱产的一支医疗和预防保健队伍，这批人绝大部分来自农村，自小也生长在农村，是农民的一分子， 他们为农民服务，无怨无悔。他们在国家经济十分落后的状况下，为新中国的卫生防疫事业和广大农民的健康保障做出了巨大贡献，值得人们去为他们树碑立传。
合作医疗和赤脚医生是中国医疗卫生史上重要的一页，在世界医疗卫生文献宝库中也占有重要的一席之地。上个世纪60年代末到80年代初，中国为数众多的农 民有了一种最基本的医疗保障。虽然那时的合作医疗还很不完善，赤脚医生的医学知识和技术也较欠缺，然而农民的健康毕竟有了一种初等的却是很宝贵的保障。因 此，赤脚医生在中国医疗卫生服务史上是值得大书特书的。另外，在当时国家百废待兴、经济十分落后的情况下，在如此大范围内短期培训出如此数目浩大的医疗卫 生队伍，以如此低费用覆盖了如此巨大的人口，在世界历史上可谓空前绝后。因此，国际卫生组织和卫生行业的人士对中国农村的合作医疗及赤脚医生现象大为赞 叹、感慨！并被视为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例。”[2]还被誉为成功的“卫生革命”。[1]所以说，赤脚医生与合作医疗在世界医疗卫生服务宝库 中应当占有一席之地。对其研究不但具有历史意义，还具有世界意义。
农村合作医疗制度的出现除了一种政治催生和现实需要外，必然会有其社会文化背景和大众心理基础。比如华北、西北农村在农忙季节存在普遍的变工现象：即农 业生产中的互助合作，农村合作医疗制度以“互助共济”为原则，可以说就是依托了这种文化背景。这种互助合作习惯的长期存在，使人们的生产关系、社会关系不 断发生变化。确切的说，改变了一家一户分散、封闭的生活劳作，改变了相互间“老死不相往来”的状况，密切了彼此的联系。农村合作医疗作为一项合作事业能在 短时期内得以迅速发展并得到农民广泛的接受，应该和这种文化背景是分不开的。
再次，对合作医疗制度的作用进行了分析，其中张自宽 的分析比较系统和全面，他认为，合作医疗制度的推行对农民的卫生保健发挥了很大作用。第一，利于贯彻“预防为主”的方针，促进了农村计划免疫、健康教育、 妇幼保健、爱国卫生运动的落实，使许多传染病、地方病得到有效控制。第二，在较短时间内，建立和普及了农村基层卫生组织，培养了一支数以百万计的农村卫生 队伍，形成了低成本、广覆盖的卫生保障机制，使广大农民群众都能就近得到基本的初级卫生保健服务，患了病的农民也能得到基本的医疗保障，大大增强了医疗卫 生服务的公平性和可及性。第三，显著改善了中国农村缺医少药的面貌，大大提高了广大人民群众的健康水平。[2]钱信忠也认为，合作医疗使“农民治病有了保 障，避免了因病致贫”；“使农村防疫、妇幼保健落到了实处，避免了重治轻防；”“促进了农村基层卫生组织的发展”等。[3]智勇则认为，农村合作医疗对农 村社会的影响是多方而的，“通过创办这样一项合作事业，会促进一种平等、互助的双向社会联系，加强农村社区的内聚力和自然调控力，改变小生产者与生俱来的 自私自利的观念，净化社会空气。[4]
第四，对合作医疗衰落的原因，学者们不仅从经济、社会环境，而且从政策导向和制度本身的缺陷进行了有益的探讨。谢圣远认为，“现存的合作医疗制度框架，虽然不能说是计划经济体制的必然产物，但却可以说计划经济为其提 供了必要的制度环境，而市场机制的确立则是其崩溃的根本原因。”汪时东，叶宜德则认为，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济在许多地方削弱甚至解体，合作医疗失去了主要的经济来源。
（二）对赤脚医生的研究
赤脚医生是指中国农村人民公社时期， 生产大队中不脱产的初级卫生人员。他们是受过一定时期培训，具有简单医疗卫生常识和技能、仍持农村户口的基层卫生工作者。一般是就地取材，从行医世家子弟 和回乡知识青年略懂病理医术者且阶级成分较好的人中挑选，集中到县医院或卫生学校、乡卫生院等机构进行短期培训，然后回到所在生产大队，一面参加农业生产 劳动，一面为社员防病治病，并进行卫生防疫和计划生育等工作。属于半农半医的职业身份，是农村合作医疗制度的执行者、承担者。对方便农民就医，改善农村医 疗条件、开展防疫工作、提高农民健康，起到积极的历史作用。由于他们生活在农民中、本身也是农民，所以被亲切地称呼为“赤脚医生”。1985年后，改称为 “乡村医生”。
赤脚医生可以说是合作医疗系统里面的一个子系统，合作医疗是一种制度，而赤脚医生则是该项制度的忠实执行者。据介 绍，赤脚医生与合作医疗制度类似于联合国世界卫生组织（WHO）提倡的“适宜技术”（即ARI、DRT）。这些宝贵经验，己被WHO吸收、总结进了著名的 “阿拉木图宣言”。1994年9月10日至25日美国基督医学协会的90位志愿医护人员从在四川宜宾地区乡村诊所进行义诊。这次行动被称为“赤脚医生”计 划，目的是在提供医疗服务的同时，为农村诊所培训医护助理（赤脚医生）。“赤脚医生”由此又从人们记忆深处走出，与合作医疗同熠生辉，成为人们的研究对象。所以在研究合作医疗时必然要涉及到赤脚医生，但是在众多研究者的研究中却好像忽视了这一点，以至于对赤脚医生的研究似乎显得比较薄弱。
1、“文革”时期对赤脚医生现象的研究和宣传、报道
“赤脚医生”这个名词的出现比“合作医疗”这个词要晚得多，正式出现的时间应该是在1968年，以前叫做“半医半农”，其最早出现于《从“赤脚医生”的 成长看医学教育革命的方向—上海市的调查报告》这篇文章里。这是一篇关于上海川沙县江镇公社培养赤脚医生情况的调查报告。文章一开头就写“‘赤脚医生’是 上海郊区贫下中农对半医半农卫生员的亲热的称呼”。[1]1968年9月14日，毛泽东主席亲自批准发表了这个报告后，“赤脚医生”这个名词迅速红遍大江 南北，从此，“赤脚医生”成为半农半医的乡村医生的特定称谓。上海川沙县江镇公社的王桂珍则被看作“赤脚医生”第一人。1968年12月5日，《人民日 报》在头版头条的位置上，以《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》为题，刊登了一篇报道，将湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗的情况以及北京郊区黄村、良乡 人民公社贫下中农、干部、医务工作者的座谈意见在报上发表，以征求意见，展开讨论。
上海川沙县江镇公社培养赤脚医生和湖北省长阳 县乐园公社合作医疗的两篇报道的发表，以及毛泽东主席的批示，对赤脚医生和合作医疗的发展起了非常重要的促进作用。此后，有关赤脚医生的宣传和报道在文 件、书籍、杂志、报刊、广播里大量涌现，赤脚医生先进人物（如王桂珍、覃祥官等）的事迹还多次搬上银幕。电影《春苗》就是以赤脚医生第一人的王桂珍为原型 拍摄的，电影《红雨》主题歌《赤脚医生向阳花》中“一根银针治百病，一颗红心暖千家”至今仍给人留下了深刻印象。到了1969年，赤脚医生遍布祖国的山山 水水。广大人民群众也都习惯以“赤脚医生”来称呼和泛指农村基层医疗卫生服务人员。
[1]《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向—上海市的调汽报告》[J]，《红旗》1968年第3期。
上世纪70年代，“赤脚医生”模式曾引起第三世界国家的卫生官员的极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980年一1981年年报中称：中国的“赤脚医 生”模式为落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。据统计，到1975年底，我国农村的“赤脚医生”数量己经达到150 多万，生产队的卫生员、接生员390多万人。[1]随着农村集体合作医疗的解体，1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩 固发展乡村医生队伍》一文，到此“赤脚医生”的历史也就结束了。这以后，中国百万“赤脚”大军转行的转行，退休的退休，也有的仍继续以“赤脚医生”的名义 行医。
从赤脚医生的出现到80年代初期，对赤脚医生的研究主要是在意识形态领域的政治宣传和经验介绍，特别是在介绍先进人物的主 要事迹方面报道很多，如他们如何“为人民服务”？如何进行两条路线的斗争？如何当好一名赤脚医生？另外，对赤脚医生的选拔、教育和培训方面以及赤脚医生与 病人的关系方面也有较多的介绍。但这些也是与政治宣传紧密联系，缺乏对人物的多维视角分析，更没有将一个人的命运和时代的命运连在一起的；而且主要是对赤 脚医生个体的一些报道，对赤脚医生这个群体的研究更是缺乏。当然，这些宣传和报道同样为后来的研究者留下一些宝贵的资料。在“文革”期间还发行了若干期 《赤脚医生》杂志，1970年6月，还由人民卫生出版社出版了《赤脚医生培训教材》，各省市卫生部门“革委会”发行了大量“赤脚医生”培训手册。
一、国民健康状况
1949年以前，中国饱受外族侵略和内战的蹂 躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方病十分流行。鼠疫、霍乱、天花、血吸虫病、黑热 病、痢疾、结核病、性病麻风病、克山病，营养不良疾病肆虐。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕。
民国时期，全国人口的发病数累计每年1400万人，死亡率在20%。以上，其中半致以上死于可预防的传染病。据不完全统计，从抗日战争到中华人民共和国 成立前夕，患霍乱而死亡的人数达10万以上，给人民带来深重的灾难，上海市在建国前50年间，曾有12次霍乱大流行，其中1938年死亡2400 人；1945—1948年霍乱波及15个省，患病、死亡人数不计其数。人间鼠疫在20个省、自治区的549个县（市、旗）发生或流行，1900—1949 年的50年间，人间鼠疫连年不断，每年发病人数在1—4万以上，全国发病人数累计达1155884人，死亡1028808人，即89.0%的病人死亡。仅 1910、1920、1947年三次在东北流行死亡人数达10万。据东三省督抚锡良奏陈疫情电文所述，1910年冬，东三省鼠疫流行蔓延所及达66处，死 亡人口4万余人；哈尔滨市人口不足2万，死亡在6000人以上，经外务部派医官伍连德等前往防治，才使疫势缓解。日本帝国主义侵华期间，在东北设立细菌制 造所，用飞机散布疫源。1945年东北解放前夕，日本帝国主义为销毁罪证将该所炸毁，使带菌生物流窜，再次发生鼠疫流行。天花在不少地区也猖獗流 行，1939—1949年间，全国各地天花患者约有38万人。天花每隔几年就大流行一次，每年数以万计的人死于此病。据1950年在湖南省岳阳地区所作的 调查，居民患天花者占13.6%。云南省有的县，在解放前出生的居民中，半数以上的人患过天花。在天花危害严重的地区，流传着“生儿只算生一半，出了天花 才算全”的谚语。黑热病建国前最初在山东、河北、河南、湖北、安徽、江苏六省流行，后来蔓延到长江以北的广大农村，全国有16个省、自治区、直辖市发生不 同程度的流行，遍及665个县市。1935年初，江苏省政府曾组织“苏北黑热病调查团”，对淮阴、涟水、泗水、宿迁等县作初步调查，患者约在10万人以 上，死亡率占5%。到建国初期，全国仍有患者53万人，其中半数集中在山东、苏北和皖北。[1]血吸虫病在我国有漫长的流行史，据解放后调查，流行范围有 13个省、自治区、直辖市的348个县市，全国累计查出患者1130多万人，1亿多人口受威胁。在广大疫区，血吸虫病成为危及人群生命、中断生育、遏止生 长发育、阻碍生产的一大“瘟神”，有的疫区人死户绝、田园荒芜，呈现“千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨景象。解放初期，有几十万晚期病人和大批急 性感染病人在死亡线上挣扎。疟疾在我国南部各省、自治区及少数民族聚居的边疆地区和山区危害严重，而且由南到北，分布广泛。由于经常有暴发流行，华南不少 地区是“瘴疠”之区。据估算，解放前每年患者达3000万人以上，病死率约l%。解放初，云南、贵州、广西、广东、福建等省、自治区疟疾广泛流行，湖南、 河南、安徽以及辽宁等省的一些县区也曾有暴发流行，危害严重。结核病在解放前也是严重疾病之一，患病率和死亡率都很高。[2]解放初期，全国结核病患病率 高至4%左右，死亡率高达250/10万，居人口十大死因之首，全国每年死于结核病者约100万。此外，还有不少其它传染病在全国各地流行，如伤寒、白 喉、猩红热、性病、麻风病、克山病等传染病的发病率也很高。性病在旧社会以梅毒的危害最大，流行最广泛，医学界曾将性病、结核病、麻风列为全世界三大慢性 传染病。据解放前和解放初期的调查，性病患者约有1800—2000万人。[3]一些大城市梅毒患病率为4.5—10.10%，农村为0.85%— 3.8%，某些少数民族地区的患病率竟高达21.7%—48.0%，性病流行成为这些地区人口下降的重要因素之一。麻风的流行区在东南沿海及长江流域各 省，黄河流域及东北、西北各地也有少量流行。据解放初期估计，全国患麻风病患者约50万人。全国还有80%的地区有地方病，涉及人口高达4亿多人。地方性 甲状腺肿流行于28个省、自治区和直辖市的464个县（旗、市），患者在1300万人以上，受威胁的人口达2.7亿之多。克山病流行于黑龙江、吉林、辽 宁、河北、河南、山西、山东、内蒙占、陕西、甘肃、西藏、云南、四川、贵州、湖北等15个省、自治区的309个县（旗）。急性克山病死亡率极高，对病区人 民是一大威胁。[4]在旧法接生等因素的影响下，产妇和婴儿的死亡率也很高，据国民党政府公开的材料记载，当时大城市的产妇平均死亡率为15‰，小儿死亡 率城市平均为130‰，农村为170‰，全国每年有20余万妇女和100多万新生儿被夺去生命，婴儿死亡率竟然达200‰。[5]根据20世纪30年代的 调查，出生婴儿能够活满1岁的只有84%左右，能够满15岁者男性为56.2%，女性为57%，表明近一半婴儿在15岁前死亡。我国人均平均寿命在35岁 左右，是当时世界上平均寿命最低的国家之一。[1]真可谓是疾病猛于虎。
尽管传染病这样广泛流行，人民死亡如此惨重，但当时的卫生服务能力十分低下，卫生设施严重缺乏。当时的中国政府没有采取有效的防治措施了来遏制这种状况 的延续，并且对医药卫生工作也不很重视，全国卫生行政的领导甚至还曾由内务部警政司兼管。各省、市的卫生机构也是残缺不全，到1945年止全国22省中仅 有16省设立了卫生处，重庆等7市设立了卫生局或卫生事务所。至于医疗机构，据不完全统计，在1947年全国约有大小医院2000多所，卫生技术人员 23000多人，病床9万张左右，其中属公立者只占三分之二。一般医院设备简陋，诊费昂贵，而且集中在大城市，只为城市的少数人服务，广大劳动人民根本无 条件进院治疗。卫生事业经费很少，加上官员的层层贪行，真正用于卫生事业的经费更是微乎其微。到1949年，全国中西医药卫生专业技术人员也才 505040人。而当时全国总人口己经达到54167万人，卫生技术人员在人口中的密度仅为0.92‰。其中高等医药院校毕业的高级卫生技术人员仅有 38875人，每千人口仅有高级卫生技术人员0.07人。全国的医院也只增加到2600所，病床80000张（每千人口0.15张）。农村地区医疗机构更 是缺乏，据1947年统计，占全国人口85%以上的农村仅有病床20133张。只有县医院1437所，且条件都非常简陋，每所医院平均只有10余张病床， 医疗设备甚少。至于村、镇的卫生医疗机构少到屈指可数。
药品供应更是不足，绝大部分化学药品不能自制，最简单的医疗器械也要依靠 进口。据统计仅1946—1947年就进口原料药品7650余吨。而帝国主义利用不平等条约把大批西药成药在我国倾销，造成我国许多药厂关门倒闭。到解放 前夕，如上海200多家药厂仅残存95家，充分反映了半殖民地的特点。可以看出，当时的医药卫生工作是多么的落后。[2]
至于卫 生教育方面，国民党政府开办了一些医学院校，据统计到1949年解放时全国共有公、私立医科院校38所，药科校系12处，牙科校系6处，在校学生约 14000人。1928—1947年20年中仅有高等医学院校毕业生9000人，在40年里仅培养出2万名正式医生，300名牙科医生，2000名药剂 师，13000多名护士和l万多名助产士。大多数医务人员也是集中在城市，广大农村除有少数中医外，医务技术人员是很少的。医疗卫生从业人员如此稀缺，无 力解决当时人民群众大量的健康问题。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病和疫情。在当时，全国 性的预防计划和体系是不存在的。
北洋政府时期，统治者为了依靠外力维持其统治，采取媚外政策，对中医药大加排斥，企图消灭中医药。1914年，当时的教育总长汪大燮主张废除中医中药， 遭到中医界的强烈反对，各地中医组织了“医药救亡请愿团”进行斗争，北洋政府的这样反动政策被胎死腹中，但这种民族虚无主义的错误主张却没有改变。 1925年，全国教育联合会申请把中医课程列入学校规程，建议在医学院校设立中医学科或设中医学校，也遭到拒绝。1929年2月，国民党政府召开第一次中 央卫生委员会议，通过了余云帕等人提出的“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”，该案提出了限制中医的六项办法：
1.施行旧医登记，给予执照，许其营业，登记期限为一年。
2.限五年为期训练旧医，训练终结后，给以证书。无此项证书者停止营业。
3.自民国十八年（1929）为止，旧医满50岁以上、在国内营业20年以上者，得免受补充教育，给特种营业执照，但不准诊治法定传染病及发给死亡诊断书等。此项特种营业执照有效期为巧年，期满即不能使用。
4.禁止登报介绍旧医。
5.检查新闻杂志，禁止非科学医学之宣传。
6.禁卫成立旧医学校。
这项遏制中医发展的反动提案通过后，立即引起了全国中医药界的极大愤怒和强烈反对，全国各地中医团体代表聚集上海，于同年3月17日召开全国医药团体代 表大会，会场上悬挂着“提倡中医以防文化侵略”，“提倡中药以防经济侵略”等标语，并组织130多个团体联合赴京请愿团，要求国民党政府取消这个决议，上 海中医中药从业人员并以罢工半日表示抗议。社会上的公众舆论也支持中医药界，提出：“取缔中医药就是致病民于死命”，“反对卫生部取缔中医的决议案”。这 项由少数西医生发起的取缔传统医学的闹剧，其结果反而增加了公众对传统医学的支持。国民党政府也迫于社会各界压力和西医的极不发展，这个“废止旧医案”未 能核准执行，而且国民党政府还于第二年成立了中央国医馆，有些地区设立分馆、支馆。但在不到半年之内，国民党政府有关机构却又连续发布有关中医药的政令， 例如，教育部下令中医学校一律改称中医传习所，卫生部下令将中医医院改为医室并禁止参用西医药器械。这些均再次遭到“全国医药团体联合会”临时代表大会的 抵制和反对。为了缓和中医界的抗争，1933年，国民党政府拟订《国医条例》（草案），但是直到1936年才公布，其中仍然充满歧视中医的内容。在全国人 民和中医药界的强烈反对下，国民党政府虽未能达到消灭中医的目的，却使传统医学受到严重摧残。到1949年中华人民共和国成立时，散在各地的中医仅有50 万人，而且由于国民党政府采取对中医进行严格的考试、审查制度，使很大部分中医无法继续执业。[1]在当时卫生资源十分缺乏的情况下，用西医那套考核、管 理中医的办法，不仅会阻碍中医的发展，而且对广大民众的疾病防治会带来很多麻烦。尽管如此，广大中医仍然在城乡广大地区，努力为民众解除疾病痛苦，深受群 众的信任和欢迎。
2、农村卫生状况及特点
20世纪前半期，我国乡村医疗卫生非常落后，再加上当时人们卫 生知识缺乏，平时养成不少不良的卫生习惯，物质生活水平也很低，当时我国人均寿命很短，如，1901—1910年间，我国的人均预期寿命只有30岁，同期 的澳大利亚则达到55岁以上。在婴儿死亡率和产妇死亡率方面与西方发达国家也有明显差距。
1932年我国与部分国家人口死亡率、婴儿死亡率和产妇死亡率的比较（‰）[2]
国别 人口死亡率 婴儿死亡率 产妇死亡率
美国 10.9 59 6.5
日本 17.7 118 2.9
比利时 13.2 87 4.9
瑞士 12.1 48 4.4
中国 30 20 14
20世纪30年代，我国的疾病率也非常的高，达到4%之多。当时因缺医少药、得不到有效治疗而死亡的人有600万，其中农民占85%以上，大约在510 万左右。同时，由于预期寿命很短，而且医疗卫生水平比较低下，当时我国的人均服务年龄很短促。当时，美国人的服务年龄为34.32年，日本人的服务年龄为 28.97年，而中国人的服务年龄为15年。[3]
旧中国中国乡村的卫生状况，具有以下特点：
第一，生活环境差。居住条件不好，住房紧张，通风采光条件不好。
第二，疾病多。农村疾病很多，
第三，卫生习惯差。当 时农村人们卫生习惯比较差，卫生意识不强，当时流行的谚语，
第四，医药条件 差。内地乡村中医生很少，以河北省清河为例，1928年起，
此外，当时农村中，还有不少巫婆神汉和江湖郎中。
由于生活困难，经济紧张，农民在患病的时候，一般是能拖就拖，
第二节 中央人民政府解决农村医疗卫生落后状况的对策
一、中央人民政府的卫生政策
1949年中华人民共和国成立，面对当时经济凋敝，疾病流行，医疗卫生资源匮乏，而且城乡之间差距悬殊的严峻状况，中国共产党主持召开的第一届政治协商 会议，颁布了具有宪法意义的《中国人民政治协商会议共同纲领》，纲领以立法的形式确定了国家发展卫生事业的基本政策。明确提出“国家推广卫生医药事业，积 极开展防病治病工作，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”。
中国共产党在毛泽东领导下建立起了社会主义制度。这个制度着重在发展 国营经济，重视公共福利事业，强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等精神。在这种治国理念的指导下，党和政府非常重视对广大人民群众的医疗卫生服务 问题，采取了一系列措施来改善国家落后的医疗卫生状况。当时的国情是：城市人口仅为10.6%，近90%的人口生活在农村。中央政府深知农民健康的好坏直 接关系到中国人民的健康水平，更关系到新中国经济的振兴与发展。所以针对农村卫生资源匮乏、经济水平低、卫生条件差，而各种疾病流行猖獗、传染病成了的农 民头号杀手等问题，新中国成立后农村卫生工作的第一件事就是抓预防。1950年春，中央人民政府卫生部与军委卫生部联合发出指示开展春季预防霍乱、天花、 结核等病的防治工作。同年8月，中央卫生部与军委卫生部联合召开了第一届全国卫生工作会议。毛泽东主席为这次卫生会议题词：“团结新老中西医各部分医药卫 生人员，组成巩固的统一战线，为开展伟大的人民卫生工作而奋斗。”在毛泽东题词指引下，这次会议对开展新中国的卫生工作确定了“面向工农兵”、“预防为 主”、“团结中西医”为卫生工作的三大原则，即指导新中国卫生工作建设的三大方针。[1]这次会议还对农村卫生工作做出了特别的决定，指出要有步骤地发展 和健全农村基层卫生工作，每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级要逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村要兴办集体所有制的联合诊所。随之初步 建立了中国医疗卫生保障制度体系，使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。同时以大规模群众运动的方式普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业 的迅速进步，进而总结出“卫生工作与群众运动相结合”的第四大方针；依靠全社会各方面力量进行卫生服务的组织和筹资，取得显著效果。
“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生运动与群众运动相结合”的四大卫生方针的提出，奠定了新中国卫生工作的基础。四大方针的涵义为：
“面向工农兵”，是指服务对象问题，也就是规定卫生工作要为广大人民群众服务。在旧中国，长期以来最容易受到疾病侵害的是广大劳动群众，他们享受不到医 疗保健，迫切需要改善医疗卫生条件，迫切需要得到卫生科学知识和改变不卫生习俗。由于农民占我国人口80%以上，农村缺医少药的情况又最为严重，所以毛泽 东后来又进而指出，要把医疗卫生工作的重点放到农村去。
“预防为主”，就是要以科学的态度对待疾病，根据疾病的发展规律，要首先 从预防着手积极主动地和疾病做斗争，要防病于未然。只有实行这一方针，才能达到减少疾病的目的，才能有条件或创造条件（改善环境）将疾病给以消灭。实行预 防为主的方针，绝不是不要重视治疗和提高医疗技术，而是要求改变可能产生疾病的环境和条件，做到无病防病，有病治病，防治结合，立足于防。
“团结中西医”，这是党的一贯方针，在根据地和解放区就实行了。这不仅是形势的需要，同时也是医学发展本身的需要，是历史和现实的共同要求。在我国的医 学中，有传统医学（含各民族传统医学）和现代医学，这是我国医药发展的历史所形成的客观现实。从我国广大人民防治疾病的需要出发，从我国医药科学发展的规 律出发，必须团结中西医药卫生的力量，共同为人民服务，必须既发展现代医学，又发展传统医学。党的中医政策是针对中医长期以来受到歧视而提出来的，他的基 本精神是：保护中医、重视传统医药，积极发挥他们在人民卫生事业中的作用；努力发掘、继承祖国医药学遗产，并且要求首先尊重它、学习它、理解它，再用现代 科学方法整理研究，加以提高。中西医药界不仅要在政治上、防治工作上互相团结、积极合作，而且要在学术上互相交流、取长补短、互相渗透，进而有机结合。
“卫生工作与群众运动相结合”，是指卫生工作的群众路线问题。就是要把群众动员起来，参与卫生工作。这一方针的精神，在苏区就已提出要“发动广大群众的 卫生运动”，在根据地和解放区，已经有过卫生运动的经验。在1952年的反细菌战的爱国卫生运动中，又总结、充实了新的、全国性的、大规模的经验。因此， 卫生工作与群众运动相结合的方针得以确定，也是历史发展的必然结果。爱国卫生运动的主要内容和做法是：领导、群众与卫生技术人员相结合，大家动员起来除 “四害”、进卫生、减少以至消灭疾病。[1]四大方针的提出和确立，为新中国卫生事业的发展指明了方向。
但是鉴于有限的医疗卫生资源，1952年和1953年，政务院相继颁布实施《关于实行公费医疗预防的指示》和《劳动保险条例》，向全国各级人民政府、党 派、工青妇等团体、各种工作队以及文化、教育、卫生等事业单位的国家工作人员和革命残废军人提供公费医疗，向厂矿企业职工提供劳保医疗。对于占中国人口绝 大多数的广大农民的医疗卫生，除了为消灭天花、伤寒等急、烈性传染病而实行全民性计划免疫免费制度之外，基本上采取依靠群众路线，依靠群众办医，实行农民 自费看病的办法。从此城镇居民享有国家医疗保障，农民没有国家医疗保障成为以后长时期内中国二元社会福利保障制度的一个基本特点。
二、整合乡村卫生资源组建联合诊所
为了解决农村中缺医少药的问题，充分利用和发挥农村中原有卫生资源的作用，新生的人民政权一方面利用有限的资金建立基层卫生机构，一方面整合己有的农村 卫生资源组建联合诊所。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。同时运用群众运动的 方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
卫生部在 1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组织的决定》、《农村卫生基层组织工作具体实施办法》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，要求基层 人民政府加强基层卫生工作，大力加强防疫工作，调查当地危害最大的流行病、传染病；改造接生婆和训练接生员；大力训练初级卫生人员等。并要将散在各地农村 的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗站）、医药合作社。在人民政府的号召下，1951年开始，私人诊 所、药铺中的开业人员，本着自愿合作、民主管理、集体经营、政府领导的原则，办起了中医或中西医结合等多种形式的联合诊所。
联合 诊所是由个体开业医生联合组成，人数不等。实行独立核算，自负盈亏，民主管理。诊所人员一般采用全脱产、半脱产或轮流坐班三种方式应诊。这种组织形式比个 体开业优越：一是有利于积累资金，扩大业务，和改善服务水平；二是便于管理，保证国家卫生法令执行；三是医务人员可以互相学习、提高技术、培养人才。各地 联合诊所的建立，农民到联合诊所自费看病，方便了农民对疾病的诊治。联合诊所是医务人员自愿组织起来的社会卫生福利事业。同时国家在县一级投资建立卫生 院，运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作。
联合诊所其表现形式有：私人之间的联合和公私联合两种。联合的类型分为：中医联合诊所、西医联合诊所和中西医联合诊所三种。由于政府的大力支持，联合诊 所发展很快，例如河南省上蔡县1952年创办联合诊所，就分为私人联合和公私联合两种，1953年联合诊所有12所，1956年，全县联合诊所发展到 127所，其中中医联合诊所52所，西医联合诊所68所，供销社诊所7所。[1]山东省全省在1953年，共有中医联合诊所350所，其中私人之间的联合 399处，公私联合11处。[2]至1957年山东省已有医生联合集体举办的合作社性质的联合诊所6762处，工作人员33025人，加上个体开业医生 13059人，总计全省共有基层卫生人员53848人，已达到区区有卫生所，乡乡有联合诊所的基层卫生医疗网。[3]在全国范围内，到1956年由私人开 业医生组织的联合诊所已由1950年的803所发展到6.1万多个。[4]在人民公社化以前，联合诊所是农村基层卫生的主要形式。
为了加强对联合诊所的管理，1956年中央卫生部制订并颁发了《联合医疗机构章程（草案）》，明确联合诊所的性质、目的、任务、要求及领导关系，并要求 诊所成立管理委员会，实行民主管理。1962年8月，中央卫生部又下发了《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，指出“联合诊所”是“国家和公 社（大队）的扶植下，由医务人员联合举办的社会主义性质的卫生福利事业。”其“人权、财权、管理权属于医生集体”。“它实行看病收费、独立核算、自负盈 亏、民主管理、按劳分配原则”。[4]
在农业合作化运动中，农业生产合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员 宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。但是仍以联合诊所为农村主要医疗机构。在1956年的农业合作化 高潮时期，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公助的乡卫生所。1958年，随着农村人民公 社化运动，国家在县设人民医院，在公社将联合诊所、农业社保健站和区卫生所合并成人民公社卫生院，由公社经营管理；在大队设保健室，生产队配保健员、接生 员和保育员，这样形成了一个形式上比较完整的农村医疗卫生体系。但是，在农村卫生组织所有制改革过程中出现了过急过快的问题，不适当地把联合诊所和个体开 业医生由公社或国家包下来，在布局上也不尽合理，在工作上对医务人员又统得过多、管得过死；不考虑实际条件，过早减免医疗费，使医疗经费入不敷出；卫生院 医务技术骨干工资偏低，存在严重得平均主义；对联合诊所的人力物力有平调现象。卫生部在广泛调查研究的基础上，于1962年，提出《关于调整农村基层卫生 组织问题的意见（草案）》，明确了各类集体医疗机构的所有制性质及管理体制。提出独立核算、自负盈亏、保本经营、发展农村基层卫生组织的方针。根据精简机 构和卫生部有关文件，全国大部分全民所有制的区卫生院实行“三权”（人权、财权、管理权）下放，转变为医务人员的集体所有制。[1]
在随后的经济调整中，县、区卫生院重新由国家投资；人民公社卫生院、生产大队保健室，由集体经济负责；同时削减生产大队保健室和生产队卫生人员，从人民 公社卫生院中重新分出联合诊所，采取“看病收费、独立核算，自负盈亏，民主管理”的原则，并以此作为农村卫生组织的主要形式。联合诊所再次成为农村主要医 疗机构。直到1968年后，全国农村普遍实行合作医疗制度，联合诊所解散，部分人员到公社卫生院工作，大部分人员回本大队合作医疗站当赤脚医生。
“联合诊所”是一种医疗卫生合作组织，是农村基层卫生人员兴办的集体所有制性质的互助合作医疗机构。中央卫生部将联合诊所定性为：“由独立脑力劳动的医 务人员自愿组织起来的合作性质的社会福利事业。”并肯定其“是从群众中产生，密切联系群众，不仅在治疗疾病，而且在预防疾病，指导群众性的卫生工作方面， 都起了重大作用。”“诊所医生分工合作，互相学习，便于提高政治和技术水平，发挥其工作积极性，也可以有计划有组织地进行医疗卫生工作，它是我国城乡卫生 组织中的一种重要组织形式，是社会主义性质的卫生福利机构。”[2]
为了扶持联合诊所的发展，解决农村居民看病难的问题，中央政 府发文强调：“为了调整卫生事业中的公私关系，国家作了如下决定：一是促进公立的、私立的和公私合营的医疗机构的互助合作，不得有所歧视。”并对联合诊所 的报酬和待遇作出如下规定：“联合诊所实行看病收费，参加预防注射，体格检查，筑路、修堤等人员的卫生医疗工作，应该由有关部门给予合理的报酬。各省（自 治区）、市应协助他们制定适当的诊费和药费的标准。联合诊所可设配药柜，并根据政府规定免征工商业税。联合诊所的收入应当首先用于成员的工薪开支，不应当 在工薪无以保证，不能维持生活的情况下积累公积金，联合诊所成员的工薪，应当根据技术水平，业务能力确定，通过诊所成员充分酝酿，逐步克服目前不少地区工 资待遇上的平均主义现象；另一方面也要防止对工资福利要求过高过急，脱离群众的倾向。”[3]
联合诊所这种互助合作的医疗机构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。 在这近二十年的时间里，它与农业社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为 农村基层社会的卫生防疫工作起了一定的作用。它减轻了“国家和公社（大队）的负担，很好地适应了当时农村的经济状况。”[1]但“联合诊所”只是把分散的 个体中医统一集中在一起，以逐步适应农村经济与社会结构趋于集体化的走向，为三级医疗预防保健网的形成打下了一定的基础。由于其人员有限和集中，且诊所固 定，对农村居住分散的村民看病并不很方便，如果是山区等交通不便利的地方，则还有可能耽误病人的及时诊治。所以，联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模 式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
三、组织城市卫生资源支援农村
组建联合诊所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅 医务人员与所服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势 的城市卫生资源支援农村，组织城市医疗卫生人员到农村进行巡回医疗。
1958年11月中央批转了卫生部党组《关于动员城市医疗力 量和医药卫生院校师生支援工矿、农村卫生工作的报告》，该报告指出：“目前广大农村和山区医药卫生力量仍较薄弱，……由于卫生工作没有及时跟上，对集体生 活场所的卫生和饮食卫生注意不够，发现疾病未能及时处理，以致有些疾病在不少地区不同程度的流行和发展。”要求各级党委、政府和卫生部门“统一调配现有的 各种医药卫生力量，支援工农业生产”。“组织高中级医药院校师生大力支援工农业生产的卫生工作，以实现教育与生产劳动相结合的方针。”支援农村卫生工作的 城市医务人员，主要担负以下工作：“深入工地、运输线、农村田间，贯彻预防为主的精神，开展群众性的卫生宣传教育；……结合工农业生产，开展以除四害讲卫 生为中心的爱国卫生运动。开办基层卫生人员训练班，协助培训初、中级卫生基层人员和积极分子。积极参加防治当地危害人民最严重的疾病，如血吸虫病、鼠疫、 疟疾、钩虫病、丝虫病等。”为了做好这一工作，党中央要求各省市党委统一规划，认真执行。一些卫生资源较强的省、市，不仅要支援本省市的农村地区，还要支 援相邻地区的农村，如上海市除本地区外，应支援浙江、安徽两省，北京市除本地区外，应支援河北和内蒙自治区，甘肃除本地区外，应支援宁夏地区等。[1]从 此，大量的城市医务人员，纷纷下到农村、厂矿基层，加强了那些地方的卫生力量。
伴随着城市医务人员下派到农村帮助农村发展卫生工 作的同时，那时还下放了一批城市知识分子到农村锻炼，但是那批下放下去的卫生人员，却被长期安排进行农业生产劳动，接受所谓的“贫下中农再教育”，而没有 发挥他们的特长，使其很好地为广大农民的卫生健康服务。为此，1959年6月，卫生部下发了《关于卫生技术人员下放基层卫生组织与劳动锻炼问题的通知》， 要求各省、市、自治区卫生行政部门，对下放的中、高级卫生人员，“主要应是下放到基层卫生机构中……，以利加强基层卫生防疫和医疗工作。”而不应该将卫生 技术人员下放到农村、厂矿中，长期直接参加工农业生产劳动。[2]卫生部这个通知，及时地纠正了一些地方浪费卫生人力资源的做法。
1965年1月，毛泽东做出组织城市高级医务人员下农村和为农村培养医生的指示。卫生部党组立即进行讨论，并邀请人大、政协卫生方面的部分代表进行座 谈。1月19，20日，卫生部党组向中共中央和毛泽东主席分别报送《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，报告提出： （1）城市卫生人员到农村防病治病，开展巡回医疗，今后应该像干部参加劳动一样，作为一种制度。凡主治医生以上医药卫生技术人员，除体弱多病者外，都应该 分期分批轮流参加。医疗队应该首先去开展社会主义教育运动的重点县，配合（四清）运动，为贫下中农和一切病人服务。（2）医疗队除进行防治和调查农村多发 病常见病，帮助培训基层卫生人员外，并应适当的组织他们深入贫下中农群众，参加四清运动中的重要会议，以便接受教育，逐步提高社会主义觉悟和阶级感情，以 促进卫生人员思想的革命化。[3]另外，还就医学教育改革问题，向党中央和毛泽东呈送了“采取继续办好原有医学专科学校，选择部分医学院缩短学制、增加招 生，选择部分有条件的中级卫生学校开设专科，中医学院缩短学制，改进专科的教学方针和分配途径等措施，为农村培养卫生人员；还要继续加强农村不脱产卫生员 的训练工作，使生产队有能治小伤小病，进行助产，搞群众卫生运动的卫生积极分子。”的意见。毛泽东于1月21日写下批语：“同意照办。”卫生部于1月31 日下发了《关于组织农村巡回医疗有关问题的通知》，《通知》对医疗队的任务、工作方法、经费开支等做了详细的规定，[4]及时做出具体安排和部署。中共中 央于1965年2月6日向全国转发了毛泽东主席的指示和卫生部的报告，指出：“这是卫生工作面向工农兵必须走的道路，希遵照执行，并在实践中注意总结经 验。”
1965年1月27日，中共中央批转了卫生部党组《关于城市组织巡回医疗队下农村配合社会主义教育运动，防病治病的报告》，随后，又印发了毛泽东主席对 组织城市高级医务人员下农村和为农村培养卫生人员问题的批示。各地对毛泽东及中央的指示都很重视，把这项工作当作一项重大的政治任务，迅速组织了医疗队， 去农村、林区、牧区进行巡回医疗。
卫生部首先组成北京第一批巡回医疗队共12个队，由医学专家黄家驯、吴英恺、张孝赛、钟惠澜、 林巧稚、王叔咸、曾宪九、吴朝仁、刘士豪、周华康、张晓楼、徐荫祥、胡传撰、李洪迥、叶恭超和著名中医赵炳南、朱颜、叶心清、郗沛林等参加，分赴湖南湘阴 及北京郊区县开展巡回医疗。[1]截止到1965年4月中旬的不完全统计，全国共组织了1521个医疗队，参加巡回医疗的医务人员（包括县医 院）18697人。据1965年上半年统计，全国城市共组织了28000多人下农村。[2]绝大多数省区的医疗队都有一流的专家、教授、名中医参加。
当时，巡回医疗队的任务是：宣传毛泽东思想和党的政策，防病治病，调查研究，开展爱国卫生运动，培养赤脚医生，巩固合作医疗，指导计划生育和妇幼卫生工作。口号是：“努力做到留下一支不走的医疗队。”
巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，施行了许多手术，又好又省地治愈了农村中许多常见疾病，挽救了许多危重病人的生命，使许多盲 人重见光明，深受群众欢迎。巡回医疗队在防治疾病的同时，把为农村培训医疗卫生人员当作自己义不容辞的责任，为农村培养了一批批质量较好的医生。城市医务 人员分期分批下农村巡回医疗形成制度，各省市认真贯彻和执行中央的方针、政策。如江西省在1952年10月，在省主席邵式平发出的“组织巡回医疗队，大力 开展重点乡医疗预防工作”的指示下，赣州、九江、抚州专署和74个县政府均组织医疗队深入重点乡进行巡回医疗。共免费为群众治病41万余人次。截止到 1965年10月，全省共组织了319个医疗队，医务人员3267人，是年底，全省参加农村医疗队的人数达13438人。[3]这项制度一直延续了下来。 有些地方巡回医疗队还长驻农村地区，据江西省《德兴县志》记载：1971年6月，中央卫生部遵照周思来总理指示，从中医研究院中药研究所、北京中医学院、 广安门医院、东直门医院、西苑医院等单位.抽调医药教学、研究人员，组成医疗队，派遣来德兴。医疗队每批10人左右，每期工作1年，届时轮换。从1971 年至1978年，先后共派出八批100众人次，其中副研究员、副主任医师以上高级卫生技术人员9人。医疗队在指导和总结县内中草药群众运动、开展中草药科 研、培训医务人员及开展巡回医疗等方面做了大量工作。1978年，人员撤回北京。[1]另据《山东省卫生志》所载，山东省从1965年开始，先后组织下派 数以万计的医疗队员，深入农村开展卫生工作。开始时从城市各医疗单位抽派，从1975年5月起，则按照职工总数的10—15%的比例派出卫生工作队，每期 半年，轮流派出，共15443人。1976年上半年，9个卫生工作队共诊治各种病人18.5万多人次，举办各种学习班、训练班341人。举行学术报告、讲 座424次，为基层培训各科医务人员280人。1977年，继续按照职工人数的10—15%的比例派出卫生技术人员到农村公社卫生院，半年一批，定期轮 换。[2]
一些省市还派出医疗队到边远山区和少数民族地区进行巡回医疗。北京医疗队先后有几千人到甘肃、陕西、云南、江西等省和西藏阿里地区巡回医疗，为各族人民 防病治病。上海、辽宁、江苏、山东、河南、湖南、湖北、四川等省市都派了赴西藏医疗队。解放军也派大批医务人员支援农村。各省、市、自治区都组织医务人员 到本地区的边远农村开展医疗卫生工作。到1975年全国城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗，把文化卫生知识和医疗技术带到农村，直 接加强了农村卫生工作的力量，促进了当地缺医少药状况的改变，对农村合作医疗制度的完善和发展起了积极的推进作用。巡回医疗队还是促进合作医疗巩固、发展 的外来的支持力量。
然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。正如 杨念群先生所指出的那样，巡回医疗“根本无法在广大农村形成相对制度的诊治和防疫网络。尤其是在农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动颇有远水救不了近火 之忧。”[3]这种以城市救济乡村的思路，是一种短期性和暂时性的行为，更“由于没有把大多数民众信奉的中医、草医等资源纳入变革的视野，基层卫生人员的 训练实际上无法真正与民众的需求相契合。”[4]
四、建立三级医疗预防保健网
1950年召开的第一届全国卫生会议曾提出县设卫生院、区设卫生所、行政村设卫生委员，自然村设卫生员的组织形式。这一政策构想，指导了农村三级医疗保 健网的建设。国家首先在县一级投资建立卫生院，在县以下农村，将原先的个体中西医组织成联合诊所，农民到联合诊所自费看病。在农业合作化运动中，农业生产 合作社开始兴办保健站，由经过十天至半个月左右培训的保健员宣传卫生政策，协助卫生部门开展预防接种，为社员提供伤口包扎和急救之类的简单医疗服务。同 时，国家对农村公共卫生也非常重视，采取了一系列措施，取得了不错的效果。如改造旧“接生婆”，培训一大批新法接生员，迅速推广新法接生。经过短期培训， 培养了不脱产的保健员，在农民中进行卫生宣传和教育，开展爱国卫生运动，防病治病、预防接种、传染病防治、隔离、消毒和疫情报告，辅助卫生员、助产员做好 卫生工作和农村卫生统计工作，初步编织起我国农村医疗保健网。
1952年，中央政府提出“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫 生工作与群众运动相结合”的卫生工作四大方针，不难看出，这一方针对疾病的预防和群众卫生工作非常重视。到1953年底，全国县医院和卫生院已由1437 所发展到21023所。农村基层卫生组织主要是国家办的区、乡卫生所、农业合作社办的保健站、医生集体办的联合诊所以及个体医生开业等几种形式，一般以联 合诊所为最多。在少数民族地区建立了350所卫生院和30多家医院[1]。卫生防疫方面也得到发展，到1950年底，全国有88个专业防疫队，共有防疫人 员1100人命令有鼠疫防疫队12个，防疫人员1400个。还有卡介苗接种推广人员1600人。自1953年起，城乡各地开始建立各级卫生防疫站，进一步 加强了防疫工作。[2]从50年代初期设立农村医疗卫生机构，培训农村医疗卫生人员，到60年代末，初步建立基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预 防保健网。我国农村医疗卫生机构的设立，是一个由县到区、乡再到行政村、自然村的自上而下的分布过程。它的建立又分为以下两个阶段：在50年代初期，政府 首先分别设置县、区卫生机构；进入60年代，政府一方面加强农村卫生机构的建设，一方面组织医务人员上山下乡，开展巡回医疗工作，并组织和培训务农的私人 医生，参与疾病防治工作，向农民普及卫生常识，改变不文明、不卫生的生活习惯。
农村三级医疗卫生网是以大队合作医疗站为前哨，公社卫生院为枢纽，县级医疗卫生机构为中心，把预防、保健、医疗工作联结在一起，在全国范围内组成一个完 整的医疗预防体系。它是以县为单位形成的，为广大农民提供医疗保健服务。在60年代中期，县、乡（公社）、村（生产大队）三级医疗卫生机构绝大多数建立起 来，基本上形成了一个医疗卫生网络。[1]县、乡（公社）、村（大队）三级医疗卫生组织的关系是：各有分工，相互协作，上下支持逐级指导；县级医疗卫生机 构主要是提供政策指导和技术支持；公社卫生院承上启下，并对村卫生所实行业务指导和支持，诸如赤脚医生的培训、评估和药品的发放等，在80年代中期以前， 曾一直在这一网络中起着“网结”的作用，是这一体系运行的关键；大队合作医疗站是最基层的医疗卫生机构，直接面对广大农民群众，这一环节搞好了，可以有效 的缓解县、公社医疗卫生机构的压力，合理分配卫生资源，提高整个网络体系的运行效率。
公社卫生院是县和村两级卫生组织之间的枢 纽，起了承上启下的作用。解放初期，随着农业生产的发展和土地革命、互助合作运动的开展，卫生部在1951年，先后发布了《关于健全和发展全国卫生基层组 织的决定》和《关于组织联合医疗机构实施办法》，各地将散在农村的以中医为主体的个体开业者，逐步组织为民办公助的区卫生所和联合诊所、乡卫生站（医疗 站）、医药合作社。在1956年的农业合作化高潮中，区卫生所普遍发展为区卫生院，设置了少量的病床和产床，乡卫生站、联合诊所和医药合作社组合为民办公 助的乡卫生所。1958年在人民公社化中，国家举办的区卫生所和乡办的保健站（或联合诊所）合并为公社的医疗保障机构，联合诊所和村保健站改为生产大队卫 生室。大部分个体开业医生和半农半医人员也参加到公社卫生机构中工作，各种不同性质的卫生机构统一纳入人民公社内，成为公社福利事业的组成部分。农村卫生 机构依托农村集体经济组织，在短时间内得以迅速的建立和发展，并形成了以人民公社为中心的农村基层卫生组织网。
村卫生所（合作医 疗站、保健站）是农村最基层的卫生机构，是农村卫生服务的第一线。1952年8月，卫生部发布了《关于县以下基层卫生组织系统、编制及任务的规定》。 1957年5月，又发布了《关于加强基层卫生组织领导的指示》，村级卫生机构是随着农业合作社的发展，逐步建立起来的。50年代中期，随着农业合作化的发 展，农业社社员和农村卫生人员共同集资建立了农业社保健站，1955年山西高平县米山乡等地先后办起了集体医疗保健机构。截至1956年底，全国农村的保 健站有20000多个，加上联合诊所，共有61000个，占全国农村基层卫生组织总数的82.4%。[2]由此提出了农村卫生服务工作网的概念。1958 年兴办人民公社后，开始有了生产大队；同时各地纷纷成立了保健站（合作医疗站），由经过选择的半农半医保健员组成，他们既是参加生产劳动的农民，又是医务 卫生人员，为群众防病治病，亦农亦医。这样，农村三级医疗预防保健网初步形成。
60年代后，国家加快了对农村医疗卫生建设的步伐。1959年卫生部在山西樱山县召开农村卫生工作会议，以此为起点，卫生工作的重点开始向农村转移，三 级医疗预防保健网进一步巩固和加强。1960年2月，中共中央批转了卫生部党组《关于全国农村卫生工作山西樱山现场会议情况的报告》，该报告指出：“为了 适应新形势的需要，更好地开展农村卫生工作，从县到生产队需要有一个和生产紧密结合的、健全的卫生医疗保健网，需要有一支中西医结合、脱产与不脱产人员结 合的强大的卫生队伍。目前农村卫生医疗保健网己初步建立起来，但还不够健全，力量比较薄弱，应进一步坚强党的领导，积极发展，逐步提高。”首先要求加强县 医院的建设，规定“从1960年起，高等医药院校医疗系的新毕业生应分配40份50%到县医院，并有计划地从城市医疗卫生机构抽调一定数量的有经验的医生 分配或下放到县医院工作，要求在1962年以前，统一规划、分期分批地使每个县医院扩充到一百到二百张左右的病床，各主要科室都能配备上较高水平的中西医 生。……1962年以前，每县大体上都能有一套比较完整的医疗设备。使县医院真正成为全县技术的中心和培养干部的基地。”[1]对公社卫生院的建设方面， “要求在1962年以前，大多数的公社卫生院都能配备几名中等专业学校毕业或相当于中等学校毕业的医士、助产士和水平较高的中医，充实一些必要的医疗设 备”。“县医院应建立对公社卫生组织的业务指导，采取‘派下去、调上来’和帮助解决疑难问题的办法，来提高公社卫生人员的业务水平”。并提出要大力培训农 村卫生人员，“争取在1962年以前基本上达到县县有中级或初级卫生学校”。“不脱产的群众卫生骨干和积极分子在农村卫生工作中起着重要的作用，应该积极 地放手地采取各种方式大量培养，不断提高。每个生产队要有一、二名经过培训的不脱产的卫生员。”[2]这项政策的出台，对三级医疗预防保健网的完善和发展 起了重要作用。1962年8月，卫生部下发了《关于改进医院工作若干问题的意见（草案）》和《关于调整农村基层卫生组织问题的意见（草案）》，要求加强县 医院和公社医院的工作，要求“县医院应该面向农村，为农业生产服务”，“要有计划、有重点地对农村卫生医疗机构进行业务技术指导。帮助解决疑难问题，培训 医务人员，提高他们的技术水平。”[3]并针对我国幅员辽阔，卫生资源分布不平衡，且多集中在城镇的特点，指出“农村医疗机构的设置，应当以分散、小型、 多点为原则，以适应农村的特点，便利群众就医。”[4]到1965年，是我国卫生工作获得全面发展的时期。在防治各种传染病、地方病、常见病和母婴健康方 面取得了显著成绩；建立了医疗保健制度，城乡医疗卫生网基本形成；至1965年底，全国有县医院2276所，175409张病床，卫生技术人员 131033人；乡镇卫生院36，965所，132487张病床，卫生技术人员214427人。[1]全国省、市、自治区和地区级以及县级的医疗机构、卫 生防疫站、防治所、妇幼保健院（所、站）都己建立起来。……医学教育也有了较快的发展，为国家培养了大批医药卫生技术人才，建立了一支相当大的卫生队伍。 为了保障人民有医有药，在新中国成立的17年中，进行了四次药品降价。中医中药工作取得了突出成绩，中医中药工作出现了崭新面貌等等。[2]但是，这一时 期卫生事业的人力、物力、财力还主要放在城市；医疗卫生的重点，主要是在一些中心城市、重要地区和正规医疗机构的建立方面，广大农村缺医少药的状况没有得 到根本性的改变。
1965年毛泽东主席“六.二六”指示的发表和中央批转卫生部党委《关于把医疗工作的重点放到农村的报告》后，各地逐步把人力、物力、财力的重点放到农 村。大批的城市卫生人员被下派和下放到农村医疗卫生机构，大量的医疗器械也下拨到农村卫生机构，卫生经费也开始向农村倾斜，农村三级医疗预防保健网逐步完 善巩固。“到1971年底，全国52000多个人民公社，己有公社卫生院和中心卫生院54000多个；卫生人员71.7万人，平均每个卫生院13.2人； 病床45.3万张，平均每个卫生院8.3张”。“并且有三分之一左右的卫生院充实了技术力量，装备了医疗设备，己经初具规模”。[3]而处于网底的农村合 作医疗站，到1971年底全国己经有48万多个（当时全国农村有65万个生产大队），占大队总数的74%；共有赤脚医生130余万人，平均每个大队有2 人。[4]这样，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防保健网在60年代末70年代初完全 确立。
“文革”期间，国家各项事业虽然都遭到极大破坏，但农村卫生工作却仍在向前发展，农村卫生事业仍然得到的重视，“卫生经费 65%以上用于农村；城市和解放军医务人员先后有110多万人次下农村巡回医疗；有几十万城市医务人员在农村安家落户：高等医药院校毕业生70%以上分配 到农村。”[5]到1975年全国有县医院2324所，262598张病床，卫生技术人员179654人；公社（乡镇）卫生院54026个，床位 62.03万张，卫生技术人员74.99万人，分别比1965年增长了46%，368%和251%。[1]全国有85%的生产大队实行了合作医疗，有赤脚 医生150多万，生产队卫生员、接生员390多万。[2]到1983年，全国县医院已达2340所，病床设置平均达151张，同时还建立县级卫生防疫站 2084所，妇幼保健所（站）1879所，药品检验所（室）831所，县卫生进修学校1353所，县级卫生组织的巨大发展，促进了县、乡、村三级医疗卫生 组织机构的建设。[3]此时农村在医疗卫生网点和医务人员数量上均达到了历史最高水平。
农村三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，其生命力和功效在于凝聚了国 家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的具体化，农村合作医疗制度运作的 成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。农村三级医疗预防保健网还是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系 统。“这一系统是基于这样一种思想，即在一个国家，如果不可能做到每一个小镇或村庄都有高级医师，那么在大多数的居民团体，甚至在许多贫穷和边远地区步行 距离内有一个或更多的中级卫生人员则是可能做到的。”“中国也已经使人才简化了，它避免了建立单独的官僚机构，相反地，只是在己经存在的政治—经济—行政 组织机构中增加了卫生保健服务系统。”[4]
此外，农村三级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监 督、妇幼保健等有机的结合起来，紧密配合，协调运转，可以提升农村合作医疗事业的工作起点和质量，从而为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。更为 有益的是，三级医疗预防保健网的建立，能够为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺 医少药的困境。总之，在当时特定的政治条件下，中国政府在短时期内在迅速建立起了覆盖全国的三级医疗预防保健网，并将城市卫生资源向农村转移，发展适宜农 村情况的卫生服务，农村居民健康状况有了很大改善，全面推进农村合作医疗制度的发展。
本章小结
近代以来，中华民族由于饱受外族侵略和内战的蹂躏，经济萧条、社会危机重重、科学文化卫生十分落后，人民生活水平低下，民众中传染病、寄生虫病、和地方 病十分流行。在这种十分恶劣的环境下，而整个国家则缺医少药，国民的健康状况十分糟糕，农村卫生更是十分的落后。面对这种严重的国民健康问题，刚获取政权 的人民政府，采取了一系列有力的措施来改善国家这种落后的医疗卫生状况。
新中国成立初，首先确立了“面向工农兵”、“预防为 主”、“团结中西医”“卫生工作与群众运动相结合”的四大卫生工作方针，作为新中国卫生事业发展的指南。接着又提出要有步骤地发展和健全农村基层卫生工 作，使每个乡都要有医疗卫生组织，国家在县和区一级逐步建立全民所有制的卫生院、医院，在农村则兴办集体所有制的联合诊所。联合诊是一种互助合作的医疗机 构，从1950年代初出现，1958年人民公社化后大部分转制，到1960年末农村合作医疗制度普及后，才退出历史舞台。在这近二十年的时间里，它与农业 社保健站和公社卫生院成为广大农村基层卫生组织的三种基本形式，为解决当时农村卫生资源极度匮乏、农民缺医少药的问题，为农村基层社会的卫生防疫工作起了 一定的作用。但是“联合诊所”联合诊所既然没有改变传统的求医问诊模式，也就不能很好地解决农村地区缺医少药的问题。
组建联合诊 所是利用农村已有的卫生资源来解决农村居民看病难的问题，但农村中现有的卫生资源对占全国人口80%以上的农村居民来说，还是十分有限，不仅医务人员与所 服务的人群的比例很小，而且技术层次也较低和主要集中在中医领域，远远不能满足农民看病问诊的需要。在这种情况下，中央政府决定利用稍微强势的城市卫生资 源支援农村，组织大量的城市医务人员到广大农村（牧区）进行巡回医疗。巡回医疗队因陋就简，在困难的条件下，进行了各种诊疗工作，大大缓解了农村缺医少药 的局面，深受群众欢迎。然而这种短期的城市下乡巡回医疗队不能从根本上改变农村缺医少药、城乡之间医疗卫生资源差距悬殊的状况。这种以城市救济乡村的思 路，是一种短期性和暂时性的行为，加上中国地广人多，幅员辽阔，在交通不方便的地方，巡回医疗队难以到达，尤其是农村发生大疫时，医疗队的巡回救治活动会 受到很大限制。
国家在组建联合诊所、派遣巡回医疗队的同时，着手构建农村三级医疗预防保健网，为农村社会提供适宜的卫生保健服 务。50年代初开始建县一级医院（卫生院），1958年在人民公社化时期，区卫生所和乡办的保健站合并为公社的医疗保障机构（公社卫生院），联合诊所和村 保健站改为生产大队卫生室。60年代末70年代初，以县级医药卫生机构为龙头，公社卫生院为枢纽和大队卫生所（保健站、医疗站）为基础的农村三级医疗预防 保健网完全确立。
农村三级医疗预防保健网是国家卫生体制中不可分割的部分，是为农村提供卫生保健服务的强有力的组织系统。农村三 级医疗预防保健网把开展爱国卫生运动、防治地方病、卫生防疫、卫生监督、妇幼保健等有机的结合了起来，为农民提供更加全面、水平更高的医疗卫生服务。特别 有意义的是，三级医疗预防保健网的建立，为农民提供很好的“基本医疗”服务，将病人留在了基层，既节省了卫生成本，又减轻了病人负担，大大缓解了农村缺医 少药的困境。而且使得大多数人口的卫生服务可及性得到改善。与此同时，国家还运用群众运动的方式大力开展爱国卫生运动，改善农村卫生环境；通过低成本的大 规模劳动力投入进行地方病、流行病和传染病的防治工作；向群众普及健康知识和健康生活方式，促进了公共卫生事业的迅速进步。
农村 三级医疗预防保健网与农村合作医疗制度关系密切，前者是后者的支持体系和实施平台，并为后者提供制度实施的组织保障，后者是其网底和基础。三级医疗预防保 健网的生命力和功效在于凝聚了国家、集体和农民群众三方面的力量共同举办卫生事业，从而为农民提供基本医疗保健服务；而农村合作医疗制度是这一网络运行的 具体化，农村合作医疗制度运作的成功可以使农村三级医疗卫生网更加巩固、更加完善。
合作医疗的重点是预防常见病、多发病。传统合作医疗为我国农民提供了最初级的医疗卫生保障，为农民创造了就近看病吃药的条件，保障了农民的身体健康，促 进了农业生产的发展。同时，也促进了农村防疫、妇幼保健、计划生育等项工作的发展，对提高中华民族整体素质作出了应有的贡献。农村三级医疗卫生保健网、合 作医疗制度和赤脚医生，是解决我国广大农村缺医少药的问题的三件法宝。这三者结合，形成了具有中国特色的农村医疗卫生保健体系，合作医疗是这个体系的基 础，是农村社会保障的一个重要方面。具体来讲，合作医疗发挥了以下作用：
—、缓解了农民看病问诊艰难的困境
合作医疗的建立，在较短的时间里，普及了农村的基层卫生组织。使农民初步解决了“看不上病”和“看不起病”的问题，缓和了医疗保健工作与发展农业生产力 不相适应的矛盾，从而也大大增强了广大农民对社会主义制度优越性的认识。通过农村社区间的互助互济，使农村居民患病时，能得到及时的经济援助和治疗，客观 上改变了农民对卫生资源利用的不足的现状。据卫生部政策与管理专家委员会《中国农村保健制度研究》的一项对比研究显示：自费医疗组两周患病未就诊率为 20.1%，而集资医疗组未就诊率为10.7%；自费医疗组需住院的比例为20.5%，集资医疗组则为10.3%，两项比较均有显著差异。毫无疑问，农村 医疗保健制度的实施，通过早期预防，早期治疗，为农村地区的社会主义精神文明和物质文明的建设奠定了坚实的基础。
二、完善了农村卫生防疫体系
合作医疗建立起来后，完成了农村三级医疗预防保健网的建设，使划区分级和计划免疫工作的实施，以及健康教育、爱国卫生、妇幼保健、计划生育等工作都有了 依托，使这些工作在科学文化还很落后的农村能够顺利地开展起来；使危害农民健康最严重的传染病、地方病逐步得到减少或消灭，从而有效地保护了农业劳动力， 为发展农业生产做出了贡献。[1]以上海县为例，1983年，上海医科大学、上海县卫生局与美国卫生部派出专家共同合作，采用横线解剖评定方法，深入到各 家各户，调查上海县700多户农民家庭，着重研究了农村三级医疗卫生网、医疗服务、血吸虫病防治、妇幼保健、计划生育、“赤脚医生”，医疗费用、卫生经 济、农村卫生、乡办工业劳动卫生及生命统计等农村卫生服务工作。调查结果表明：上海县1953年的死亡原因，传染病是第—位，到1973年己下降到第六 位。同样的下降速度，上海县只用了20年，而美国则用了74年。上海县的平均期望寿命，1950年是44.7岁，1980年提高到72.4岁；美国在 1900年的平均期望寿命为49.2岁，到1980年73.2岁。上海县仅用了30年的时间，就使平均期望寿命增加了27.7岁，美国用了80年时间才使 平均期望寿命增加了24岁。出生率来说，上海县为15‰，美国为16‰；死亡率上海县为6编，美国为10‰；婴儿死亡率上海县为16‰，美国芝加哥为 19‰。在医疗卫生所需费用方面，上海县每人每年为27元，其中个人交付仅9%，而美国为885美元，其中个人交付为85%。中美两国公共卫生学者联合召 开的上海县卫生服务研究工作讨论会上，中外学者专家—致认为，上海县卫生工作的成就是：农民健康指标进展迅速，且经济效益较高，是一项成功的经验。与会的 美国专家说：“这样异乎寻常的成就未能早日向世界宣布乃是—大遗憾。”[1]
就全国而言，由于农民有了合作医疗这个最基本的医疗保障体系，大大提高了农民的身体素质，延长了农村居民的人均寿命，从而使国民的整体平均寿命得到很大 提高。我国的平均寿命己从解放前的35岁上升到2001年的71.8岁，高于世界平均寿命(65岁)和中等收入国家的平均寿命(69岁)。同时，我国的婴 儿死亡率也从解放前的200‰左右下降到目前的32‰，而世界的平均水平是44编，中等收入的国家是30‰。如此辉煌的成就主要是在八十年代以前取得的。 [2]八十年代以后，增长似乎失去了动力。
三、保护了人力资源，促进了农村社会的发展
阿 玛蒂亚.森的可行能力理论认为，“发展的目的是人本身。发展是扩大人们选择的过程。其中，最重要的选择是人们能够长寿且健康地活着，人们的所有其他追求都 必须以此为基础。因此，在人类发展视角中，健康是衡量发展的最重要的维度之—”。“发展被视为扩展人们享有真实自由的一个过程；而人类所关注的最重要的自 由之—，是免于可避免的疾病和死亡。健康不仅具有本身固有的重要的内在价值，它还对人类发展的其它各个维度有着工具性价值。”。[3]合作医疗为农村居民 提供了最基本的卫生保健服务，极大地保护了农村的人力资源。卫生保健服务的对象人，而人是社会经济发展的决定力量，人力是社会最宝贵的资源。在1950— 1982年的32年间，中国人均期望寿命从35岁提高列69岁，按1982年以前国民经济增长率年平均5.9%计算，由延长寿命所创造的经济价值共 24730亿元，年均约773亿元，相当于GNP的22%；按每—婴儿实际抚养费每年250元计算，则新中国建国以来因降低婴儿死亡率为社会攒来2.6亿 美元的经济收益；根据原苏联斯待鲁米计算公式，由于减少因病缺勤率、死亡率、发病率，可以增加国民收入20%，即l/5的国民收入是靠这些因素获得的。据 推算，我国国民收入中约1000亿元是靠此获得的。据另一项研究，物质生产部门的劳动者如能每人每年减少4天因病缺勤日，则所创造的经济价值，相当于全年 国家用于卫生事业的经费总额。又如，我国目前每年约出生40万名先天缺陷儿，按每年每人5000元抚养费计算，国家要为此付出20亿元的代价。[1]就是 说，人们的良好健康状态对社会经济的发展起着积极促进作用，反之则延缓社会经济的发展。这足以表明，卫生保健在社会经济发展中的重要地位和作用。合作医疗 的在全国的广泛推行和普遍实施，大大提高了农村居民防治疾病的能力，增进了其身体健康，有效地增加了农村经济的人力资本的投入，有利于农村地区医疗、预 防、保健工作的落实，从而保障农业和乡镇企业的生产，加速我国经济的发展。健康医疗投资是获得和维持健康所必须付出的成本，其收益直接表现为农村劳动力身 体素质的改善、死亡率的下降和人均寿命的延长，增加农村劳动力供给的数量和质量。
合作医疗与公费医疗、劳保医疗结合在—起，初步构成了我国医疗保健制度的三大支柱。尽管这三大支柱都存在一定的缺陷和弊端，需要进行改革，但从历史上 看，他们对于保障我国人民的身体健康起了巨大的作用。就是在“文化大革命”那样的动乱时期，农业生产受到很大破坏，农民生活水平很低，但并没有发生大的疫 病流行，一般尚能得到初级卫生保健服务。这样的局面的出现，关键在于公社和大队两级都建立了卫生保健组织，并普及了合作医疗保健制度。但合作医疗解体以 后，农民回到自费看病的老路，由于有些农民经济困难，导致有病不看，小病拖大，贫病循环的后果，影响了农村地区的发展，也导致了整个国家总体医疗卫生水平 下降，出现整个医疗卫生水平与经济发展相反的现象。
四、为世界解决基层卫生保健问题提供了范例
这个经验越出了国界，为发展中国家解决农村卫生问题提供了有益的借鉴。(覃祥官事例)80年代初，世界银行和世界卫生组织都曾派专家组来我国考察农村卫 生，考察组的报告特别强调指出，中国农村实行的“合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生经费的唯—范例。尽管每个合作医疗的具体情况在全国有很大差异。 但是总的来讲，它是由群众集资、采取预付医疗保险金的形式，解决群众基本医疗保健制度问题的一种医疗保健制度。”世界卫生组织还在另—份报告中说：“初级 卫生工作人员的提出主要来自中国的启发。中国在占80%人口的农村地区，发展了一个成功的基层卫生保健系统，向人民提供低费用和适宜的医疗保健技术服务， 满足了大多数人的基本卫生需要。”[1]
五、在二元社会框架中，最大限度地实现了卫生公平
合作医疗制度 趋向于体现农村医疗卫生服务的底线公平原则，使得我国城乡医疗服务公平性得到较大提高。“底线公平”是指在社会保障体系中，全社会除去个人之间的差异之 外，共同认可的—条线。这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分—起码必备的部分，其基本权利必不可少的部分。一个公民如果缺少了这一 部分，那就保证不了生存，保证不了温饱，保证不了为谋生所必须的基本条件。因此需要社会和政府来提供这种保障。所有公民在这条底线面前所具有的权利的—致 性，就是“底线公平”。[2]对整个国民来说，卫生服务也应该体现一种公平，即“卫生公平”。“卫生公平”指公平、平等地分配各种可利用的卫生资源，使所 有人都能有相同的机会并从中受益，也就是说所有社会成员均有机会获得医疗卫生服务。“卫生公平性”的评价可以从水平公平和垂直公平两方面评价，即无沦是从 收入水平的高低或支付能力的大小，居民对卫生服务应该具有相同的可及性，卫生服务的分配不应该取决于社会地位的高低与收入的多少，而应该取决于其需要水平 (健康状况)。而按需分配受到社会和个人承受能力的限制，因此应该有一个保障底线。
人类社会的发展进步最重要的目的之—，就是为 了使每个成员都健康发展，生活质量不断提高，寿命不断延长，体现一种健康公平，而健康公平首先是社会公正的体现。从这个意义上说，健康作为人类生存最重要 的前提，是人世间最宝贵的财富，是人类最基本的权利。生命权力对每一个人来说具有绝对的优先性。对生命有直接保护作用的因素是：卫生、保健和医疗。而 1949年以前的中国，兵连祸结，疾病流行，人们的生存权受到极大的威胁，生命权力不要说优先，且随时有被剥夺的危险。新中国成立之初，整个国家又处于百 废待兴，经济十分落后的景况，国家为了加快工业化的进程，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略之路，通过工农业产品交换的剪刀差方式从农村汲取经济剩 余来推动工业发展，实现原始积累。于是，国家在牺牲农民利益的同时，构建了以户籍制度为中心的二元社会结构。这种城乡二元体制，导致城乡经济社会运作机制 有根本上的差别，国家只向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利，而缺乏医疗保障的农民只有采取自发的互助形式来解决农村缺医少药的公共问题。这种 “—国两制”的极端不公平的社会福利政策，不仅危及到广大农村居民的医疗卫生状况和身体素质的提高，而且也关乎着整个民族的生存和发展，因为在中国这样一 个其长远发展主要靠提升人力资本，而又因存在严重的地区差别的国度，人们的身体素质和健康状况对国家经济的发展有重大的影响。农村合作医疗制度适时地出 现，缓解了城乡二元结构体制带来的医疗卫生政策不公平的困境。无怪乎毛泽东在看到了报道“湖北省长阳土家自治县乐园公社贫下中农创办合作医疗的经验和体 会”的报告后，会连声称赞“合作医疗好！”并要求全国推广，使这一制度得到快速普及。因为合作医疗制度极大地提高了广大农村居民医疗卫生的可及性，从而缩 小了城市和农村医疗可及性上的差距，从这个意义上说，由于合作医疗的推行，也使得我国城乡医疗公平性得到了极大提高。
总之，60、70年代，农村普遍推行合作医疗制度，不仅解决了广大农村居民看病难的问题，而且极大地提升了整个中华民族人口的身体素质，延长了人均寿 命，保护了人力资源，促进了国民经济的发展，最大限度地实现了卫生公平。对此世界著名经济学家阿玛蒂亚•森给予了恰当的评价：“在当代世界的发展中，中国 做出了一项重大的贡献，即展示了一个国家即使在相对比较贫穷的时候也能在推进民众的健康与长寿方面取得重大的进步，也展示了卫生成就无需严格受制于经济手 段，即使经济手段非常有限。……虽然当时中国的人均收入水平很低，但是中国的卫生成就己经开始同那些远比中国富裕的国家比肩了”。[1]反面教训是：农村 合作医疗的解体，极大地冲击了农村三级卫生保健网的底层格局和公共卫生防疫系统，[2]使某些基本消灭了的疾病呈反弹之势；而农民又回到自费看病的老路， 以至“小病拖、大病扛”，造成因病致贫，因病返贫的后果。
