微侃医林 152： 杂志快餐8-败血症休克幸存四肢被截……

1 败血症休克幸存四肢被截。 2 反复腹痛10年，终于找到病因。 3 腘动脉堵塞可吸收支架治疗。 4 跌倒后小指艺术性错位。 5 心肌梗塞输血门槛。 1 https://www.washingtonpost.com/nation/2024/01/05/kidney-stone-infection-amputated-legs/ 这是华盛顿邮报的一篇文章。一个女士，腰痛，发现肾结石。泌尿科医生取石头，放支架。引起尿路感染，肾盂肾炎。败血症，败血症休克。气管插管，肾脏透析。一个多星期以后，病人恢复。但是四肢都被切除。据她的医生说：为了抢救她的器官，给了她一个药。这个药让血液流向她的器官，但是阻止血液流向四肢。因此四肢缺血坏死。这个女士后来在网上募捐，收到了一些钱。 这是我看到的最荒唐的病例。没有什么药，可以让血液只流向器官，而不流向四肢。这是一个医疗事故。 但是 1： 我搞不清楚她的医生究竟犯了什么错误，导致四肢坏死。 2 病人和家属居然没有起诉她的医生。还感谢医生救了她的命。 邮报发这篇文章的目的是赞扬这个女士的勇气，面对灾难，勇敢地生活下去。另外估计也是帮她筹款。不仅华盛顿邮报登了这个故事，当地的报纸，社交媒体都登了这个女士的故事。也许这个病人最终会醒悟过来，起诉她的医生。 2 A Swell Diagnosis N Engl J Med 2024; 390:71-76. DOI: 10.1056/NEJMcps2307935 这是一个病例报告。病人，男，从19岁开始，反复腹痛。一年几次。痛了10年。10年中，不知道上了多少次医院，作了多少检查。全血，肝功肾功电解质，风湿，免疫。腹部超声波，CT， MRI，胃镜肠镜。血管造影。每个检查都不知道作了多少次。10 过去，仍然不知道病因是什么。 这一次又作了个CT，终于发现病因。CT 发现了什么？一段空肠水肿。什么疾病？遗传性血管性水肿。 遗传性血管性水肿，是补体1抑制蛋白缺乏, 不能抑制前缓激肽释放酶（Prekalikrein）所引起的连锁反应，最终导致缓激肽增加。缓激肽增加血管通透性，引起水肿。水肿可以发生在任何部位，任何器官。胃肠道比例最高，腹痛发生率是49%。咽喉是0.9%，但可能致命。 遗传性血管性水肿是稀有疾病，发生率是5万分之一。怎么诊断? 作者说，最重要的是要想到这个疾病的可能性。我最欣赏这句话。只要你能想到，就不会漏诊。只要你能想到，随时都可以恶补需要什么检查来诊断。但首先是病史让你想到。反复发作，不明原因的水肿，呼吸困难，腹痛…..       实验室检查是查C4 和C1 抑制蛋白功能。 治疗：或者是补充C1抑制蛋白（从血浆提取）。或者是基因重组制造的C1抑制蛋白。也可以用药物Ecallantide 抑制缓激肽。或者用药物Icatibant阻断缓激肽受体。 3 Drug-Eluting Resorbable Scaffold versus Angioplasty for Infrapopliteal Artery Disease.  N Engl J Med 2024; 390:9-19. DOI: 10.1056/NEJMoa2305637 这篇文章，研究腘动脉堵塞，只是用气球扩张好，还是安一个临时的支架（叫Scaffold ）。这个临时支架经过一段时间后，可以自行吸收。 看了这个标题。我的反应是临时的支架不会比气球扩张好。因为支架一吸收，撑开的动脉又会反弹、重新堵塞。除非支架里的药物可以溶解动脉管壁的包块。支架里面的药物，叫Everolimus 。这是一个抗肿瘤药物，可以防止血小板凝剂，纤维形成，防止支架被堵塞。我认为没有溶解已经形成的脂肪包块的作用。 结果：和我认为的相反，临时支架效果好像不错。防止再堵塞，再次开通血管的有效率是74%，气球是44%。但是临时支架，截肢发生率是2%，气球是0%。死亡加截肢，临时支架是3%，气球是0%。2-3%的截肢死亡率 和30% 的再堵塞率，哪一个更重？文章的结论是临时支架有效。 我不是那么肯定。 4 Stepladder Dislocation of the Finger. N Engl J Med 2024; 390:e2. DOI: 10.1056/NEJMicm2302974 这是一个图像。一个人向后跌倒。造成右手小指错位。我不知道要怎么跌下去，才能造成这种错位。看起来像是艺术品。             5 Restrictive or Liberal Transfusion Strategy in Myocardial Infarction and Anemia.  N Engl J Med 2023; 389:2446-2456. DOI: 10.1056/NEJMoa2307983 血红蛋白低到什么程度，需要输血？以前是80 g/L，现在是70 g/L。 自然有例外。如果有冠心病，或者作骨科手术，仍然是80 g/L （表是美国单位 g/dL，8）。但是还有门槛更低的。如果病人是心肌梗塞，低于100 g/L 就应该输血。   有没有证据支持？这篇文章研究：对于心肌梗塞病人，是血红蛋白低于80 ，还是低于100 输血更好。总共3500 病人，分成两组。 结果。保持血红蛋白超过100， 可以降低心肌梗塞发生率、死亡率、再通血管发生率，增加心衰发生率，但是统计没有显著性。为什么输血多可能增加心衰发生率？因为心脏负荷增加。 唯一有统计显著性的，是心脏病死亡率。血红蛋白低于80输血，30天心脏病死亡率是5.5%。低于100 就输血，30天心脏病死亡率是3.2%。只看心脏病死亡率，30天降低了2.3%，可以说效果很好。也许该采用。

[并州客]

回复 '零不是数' 的评论 : 把Sickening 读了1/3。 我一向相信JAMA，NEJM。 虽然有的文章，我不同意结论，或者认为证据还不够充分，但是信用没有问题。照这本书，关于药物的研究文章，不少是报喜不报忧，而杂志编辑把关并不严格。 这是很可怕的。无法治知道哪些文章的证据可以相信，哪些不可以相信。

[并州客]

回复 '光耀雨佳' 的评论 : 有可能：-）

[并州客]

回复 '零不是数' 的评论 : “Sickening" 没读过。 刚才在Amazon 读了一下介绍和目录，这本书值得读。制药公司误导医生，而医生愿意被误导，不是什么新鲜事。书中讲到的Neurotin， 是一个经典案例。 至于医学期刊上的文章，什么可信，什么不可信。几句话说不清楚。微侃医林分析过一些文章，可以作为参考，包括微侃医林 83： 头号杂志文章不总是一锤定音。

[光耀雨佳]

这位医生一定得赵本山真传。让范伟临走时真诚的说谢谢

[零不是数]

对 John Abramson 医生所著的 “Sickening” 一书，您如何看待？
医学期刊上的文章，不能全信，可什么该信呢？