有话要说

很高兴小樵医生又提笔写医生经历的文章了。粗略读了一下故事，十分同意楼上几位医生的发言，可谓外行看热闹，内行看门道。  我也在这里提出我的几点看法。

（一）围绕这个病例，我发现场景里少了两个重要角色：家庭医生和肿瘤科医生。家庭医生起协调作用，联系各专科医生的会诊；肿瘤科医生会根据肿瘤性质，部位和分期制定整体治疗方案，诸如化疗，放疗或手术治疗。文章中病人的手术指征交待不很清楚，也许肿瘤部位和体积导致脑疝或阻塞性脑积水将引起直接生命危险需要开颅手术？作为神经科医生，如果脑转移的肿瘤单一不大，我更倾向放疗，Gamma刀手段处理。

（二）在医疗实践中，针对某个具体病案出现有争议的诊治意见，应该采取开诚布公的沟通方式解决。我多年和神经外科医生打交道，熟谙他们的简洁明快的风格。文章中这位外科医生并没有做出不规范的处理。很难想象肺部肿瘤并发脑转移会不做寻找原发肿瘤和分期的诊断，但这是肿瘤科医生的职责范围，其他医生可以建议，但不逾越专科领域轻易开医嘱，这是对其他医生的尊重，也是行业间的游戏规则。我在设想也许病人在手术前已经有过胸腹扫描或也许医生打算待病情稳定后再作检查。有了误会应该解释，而不是猜疑或指摘他人的道德。

(三）选择事业发展方向，是留在教学科研机构还是走向私人开业，取决于个人的志趣，素质条件和价值观。两个领域都集中大量优秀成功人才，道德不是两种选择的分水岭。无论在教学医院还是社区医院，医生都要遵守职业道德规范，依照行业操作程序，保护病人的利益。医生赢得声誉取决于医术，道德，人际关系技巧。一味讨好转诊医生，而忽视直接服务对象病人的不智行为最终会伤害医生自己的声誉和利益。认为在教学医院工作的医生道德上高尚于开业医生，是概念误导。

（四）在不失原则和不损害病人利益的前提下，医生之间应该保护对方的信誉，而不是彼此拆台。讲一件我这个礼拜遇到的事情。整个八月我担任住院病人的会诊。星期二傍晚我正在开会，ICU传呼我去会诊。病人是位90岁的老人，因为颅内大出血昏迷于两天前入院。神经外科医生最早引入会诊，鉴于病人的病情和年龄，外科医生建议不要手术清除血肿。病人有过不要人工生命的遗嘱，加上ICU医生说病人有脑死亡征象，家属迅速做出撤除呼吸机决定，进入临终关怀状态。不料老人拔管后很快神志苏醒，虽有偏瘫，但开始语言交流。这时我作为神经科医生来会诊，帮助家属了解病情预后和决定进一步关怀计划。家属对ICU医生把病人的预后描绘的如此绝望并宣判脑死亡十分不满，我也认为ICU医生没有做很细致的神经系统检查而仓促下结论。但我在解释时非常小心措词，为ICU医生圆场，让病人和家属保持对医生和医院的信任。

以前小樵医生写文章时，我还没进论坛。后来写些评论，被老尚称为“慈祥网大妈” 。我一向敬重小樵医生，但这篇文章让我有话要说，是很有意思的题材。
http://my.cnd.org/modules/wfsection/article.php?articleid=14684

GoingNoWhere 写道:
我认为主人公的做法是出于医生的责任心，如果客观上起到了“彼此拆台”的作用，那也是出于无意。

我怎麽觉得你举的这个例子恰恰印证了文章中对医疗界的一些看法。我认为文章中主人公的态度是做为一个研究人员应该具有的实事求是的态度。但我并不是说你做得有什麽不对，因为这个世界上一味追求实事求是、出于好心但办不好事的例子太多，因为有人性这只无形的手在起作用。

你在你举的这个例子中的做法是考虑了总体效果，但我认为在实质上与“官官相护”没有多少区别，因为出发点是维护你所在的医疗团体这个利益集团的利益。

zhen_ni 写道:
"为ICU医生圆场"并不能让病人和家属保持对医生和医院的信任.承认ICU医生没有做很细致的神经系统检查而仓促下结论, 才能让病人和家属保持对医生和医院的信任!

我的回答

医学实践并非如此简单。我是在病人苏醒之后首次检查病人，而病人发病头两天处于深度昏迷状态，由于颅内大血肿的体积部位很可能导致脑疝形成，引起脑干功能损害，丧失一些脑干反射。有可能ICU医生根据当时的检查仓促做出预后判断。而病情在变化中，我正好处在夹缝位置上。

人际交流沟通是门艺术，我的任务是帮助家属了解目前的病情，尽我的专业知识帮助病人和家属选择进一步处理方案，比如是否恢复抗高血压治疗？如果病人不能通过吞咽功能检查怎么办？要知道这位90岁的老人有明确遗嘱，拒绝任何人工生命，包括暂时鼻饲。我有责任让病人家属摆脱困惑，回到处理现实问题上来。而不是事后诸葛亮番指责其他医生。

ICU医生毕竟不是神经科医生，我绝不会当着病人的面指责其他医生在我专业范围的训练不足，撤除呼吸机的决定并未导致不良后果，只是家属被病情好转弄懵了表露一种情绪。此时追究ICU医生当时判断准确与否不仅于事无补，反而使家属不能情绪冷静地关注更重要的问题。医生首先是维护病人的利益，在不损害病人利益的前提下，维护同行和医院的声誉也要兼顾。

医学如此复杂，专业如此多样，如果每个专科医生以己之长这指责其他专业医生之短，只会给病人更多的困惑，给同事带来更多的压力，给医疗秩序带来更大的混乱。

本贴也算回答GoingNoWhere的贴。谢谢关注医学伦理问题。