医路心语（18）医生是怎么诊断和治疗心衰的？

医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记

 

18. 医生是怎么诊断和治疗心衰的？

接上篇，继续谈心衰。

心力衰竭（简称心衰，Heart Failure），不是一种单独的疾病，而是各种心脏疾病发展到严重阶段的一种临床综合症。它是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损无法推送足量血流，不能满足身体各组织器官需要，进而引起的一系列临床症状和体征。

那么，医生是如何做出心衰诊断的？诊断标准是什么？

心衰是一种临床综合症，表现出一系列相同的临床症状和体征。因此，心衰的诊断是一个临床诊断。也就是说，医生是通过详细的病史询问和仔细的体格检查就能够诊断病人是否有心衰。科普的一个关键作用，就是教会普通大众如何识别和提早预知心衰的发生。

目前医生广泛使用和正在使用的心衰诊断标准是追溯到上世纪70 年代初发表的“弗雷明翰心衰标准”（ Framingham Heart Failure Criteria）。（大家是不是还记得之前谈到的著名的“弗雷明翰心脏研究”，已经持续了70年，发表了4000多篇临床科研文章，改变了美国人对心脏病的认识）

“弗雷明翰心衰标准”包括主要诊断指标（阵发性夜间呼吸困难，端坐呼吸，颈静脉压升高，肺部湿罗音，第三心音，胸片显示心影增大，胸片显示肺水肿）和次要诊断指标（下肢浮肿，夜间咳嗽，活动性气急，肝脏肿大，胸腔积液，心动过速> 120，使用利尿剂5天内体重下降> 4.5 公斤）。诊断心衰需要同时具备两项主要指标或同时具备一项主要指标和两项次要指标。是不是觉得很简单？另外，实验室检查和一些操作可以帮助进一步完善诊断，其中包括血液脑纳肽（BNP）检查，心脏超声检查，心肺运动试验，导管血液动力学检查等等。

医生做出心衰诊断之后，需要对下列的四项内容作出评判。这些治疗步骤也是患者需要知道和配合医生进行的。心衰的治疗是由患者，医生和家属组成的一个团队共同执行完成的。

• 明确病因，也是最为重要的步骤。找出病因，去除病因，使心脏功能得到恢复。心衰的病因很多，医生可以通过仔细的病史询问和体检以及对应配套检查而逐步排除和明确病因。比如上篇文章谈到严重的主动脉瓣狭窄引起的心衰，主动脉瓣换瓣手术后，病人心脏功能恢复。
• 判定患者活动功能等级。医生会使用“纽约心脏协会心功能分级”，把心功能等级分为4级，一级是最好的状态，四级是最差的情况。通过功能分级和对比可以很好的帮助医生和患者随访跟踪治疗效果和预后。
• 判断患者体液储留状况。心衰的一系列症状都是基于心脏功能的下降导致过多体内水钠储留而导致的。医生可以通过病史体检（体重变化，颈静脉充盈程度，心肺听诊等）和一些实验室检查（包括脑纳肽，胸片等）来临床判断体液状况而调整治疗方案。我们常常要求心衰患者遵守低盐饮食和限制过多饮水（一般每天< 2升包括所有流体），并且在家里每天相同时间段监测体重。如果在24小时内增重超过3磅（相当于3斤）或者一周内曾重超过5磅，都需要与医生取得联系，这些变化说明有明显的体液储留，心衰症状将会很快加重。目前一个较为先进和可靠的心衰检测仪器在美国很常用，叫CardioMEMS，植入在肺动脉底端，可以不间断测量心脏压力，能及时反映出患者的体液储留状况。
• 明确心脏结构和功能。医生常常使用简单快捷的心脏超声检查来判断心脏功能，通常使用的指标是射血分数，就是心脏在一舒一缩之间泵出血液的百分比，正常人的射血分数在55%以上。医生根据心脏功能帮助明确心衰诊断，指导药物治疗，并且有效随访治疗效果。

经常有朋友问我，你是怎么看病的？上面的一系列步骤就是我每天看心衰病人的诊疗过程。每个新诊断的心衰病人都是经过上述的步骤，是否符合诊断标准，明确病因，判定分级，体液状况，功能检查。与病人交代我为什么这么做以及之后会发生什么。一个新的心衰病人门诊交流时间至少是30 分钟。

心衰的治疗是一个团队的合作，病人的理解和主动性是第一位，医生是辅导建议和把握治疗方向。