医路心语（21）心脏感染之心内膜炎

医路心语，一位美国华人心脏科医生的行医笔记

 

21. 心脏感染之心内膜炎

心内膜炎 (Endocarditis) 是指由病原微生物直接侵袭心内膜而引起的一种炎症性疾病。 瓣膜为最常受累部位，感染也可发生在室间隔缺损部位、腱索和心壁内膜。

上周在医院做病房班，一周内所有医院心脏科方面的会诊和随访都归我管。

周二，内科收了一个胸闷气急的病人。他是一个75岁的白人男性，有吸烟史，飞机机械师，平时很活跃，全世界的机场跑。他说他刚在葡萄牙完成飞机仪表的调试回美国，他感觉胸闷气急有几天的时间，活动受限，没有发热。症状，实验室检查和胸片提示急性心衰。血象和前降钙素增高，有感染存在，按肺炎治疗，并送了血培养。病人2年前有过心超检查，有中度的主动脉瓣狭窄。入院后的心超显示中度主动脉瓣狭窄和中度的主动脉瓣反流（病人有吸烟肺气肿心超质量不是最佳），我建议心衰治疗。之后的几天，利尿剂效果良好，每天的净排出量在负1.5-2升，然而病人情况并没有好转，呼吸更加急促，并发两侧胸腔积液，心衰症状加重。连续两天的血培养都出现Streptococcus mitis细菌阳性，这种细菌正常存在于人的口咽部，一般不致病，如果引起感染可以导致蛀牙，肺炎，脑膜炎，甚至心内膜炎。加重的心衰症状和菌血症，高度怀疑心内膜炎和瓣膜损伤。病人呼吸急促，和ICU重症病房的主治医生讨论是否可以进行气管插管保护气道，这样我们心脏科可以做经食道超声（TEE）来确诊是否存在心内膜炎。美国的ICU医生也是肺科医生，他这两天也在看这个病人，他说病人的前降钙素在好转，感染应该在控制，先抽胸水，病人情况应该会好转。他抽他的胸水，我马上叫来心超技术员一起再做一个床边经胸心超（TTE ）。不看不知道，一看吓一跳，主动脉瓣形态和3天前有明显变化，看到瓣膜赘生物，而且出现重度主动脉瓣反流，加重的心衰症状来自大量的急性主动脉瓣反流。未能控制的急性心内膜炎伴有急性瓣膜损伤和急性心衰，是心脏瓣膜急诊手术的指证。马上联系我们的心脏外科医生，周五晚上转到我们的总院。周日中午，心外科医生给我发来短信和手术照片，手术顺利。主动脉瓣巨大赘生物，主动脉瓣的三个瓣叶有两个瓣叶已破坏，主动脉瓣环有脓肿，做了主动脉瓣换瓣和脓肿修补手术。

心内膜炎临床上并不少见。细菌进入血液到达心脏，附着在不光滑的心脏瓣膜上或者有损伤的心脏组织上，就会发生心内膜炎。通常我们身体的免疫系统可以发现进入血液的细菌而加于阻拦消灭，避免心内膜炎的发生。但是在身体抵抗力下降的情况下，或者存在不正常的心脏瓣膜比如人工瓣膜置换术，进入身体的细菌很容易引起心内膜炎。心内膜炎感染可以导致瓣膜受损，进而引起心衰甚至死亡。

心内膜炎一般常见于有基础瓣膜疾病的病人和/或吸毒史的病人中。临床上通常在处理感染病人的诊治中，如果发现菌血症而又排除其他常见感染疾病（如肺炎或尿路感染等等），内科和感染科会找心脏科做TEE来排除心内膜炎。TEE直接把心超探头放到食道内，距离心脏更近，分辨率更高。一般情况下，心内膜炎在进行及时有效的抗生素治疗下都会好转和康复（需要4-6周的治疗），但是，有极少数情况下，病情严重需要手术治疗。去年有过一个相似病例，一名40岁的女性，有吸毒史，急诊心衰入院，气管插管上呼吸机。我去查房时发现病人脉压差（收缩压减去舒张压）很大，提示存在重度主动脉瓣反流，马上床边做TEE发现和上面病例相似的结果，主动脉瓣赘生物和重度主动脉瓣反流，紧急联系心脏外科医生转院手术治疗。

心内膜炎有时会很凶险，但是无需谈虎色变，我们对之了解，有很好的预防措施和指南遵循。细菌进入血液有多个途径，特别是口腔中储存着大量的细菌，牙龈出血和牙科手术是一大途径，其他的常见途径包括皮肤感染和注射违禁药物等等。很多朋友注意到，某些有基础心脏瓣膜疾病的病人去牙科做操作前都需要服用抗生素，这是预防心内膜炎的一个环节。另外，口腔卫生的保健很重要。记得在医学院学习的时候，最经典的一个问题，被哪种动物牙齿咬的伤口最脏？答案是，人的牙齿。在不清洁的人体口腔中，每个牙齿上的细菌数高达上亿，而且口腔是半封闭状态，需氧菌和厌氧菌共存，约600多种细菌种类。保持口腔清洁，早晚刷牙，刷牙前用牙线清理牙齿间隙都是很好的习惯，最后，舌苔的清洁也很重要哦。（是不是抢了牙科医生的饭碗了）