虎落硅谷
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断片5秒（上）
“断片”这个汉语词语本意是指不相联属的、零碎的片段，或指影片放映时胶片断裂、向前跳过一段情节继续放映而使得电影中断一段情节，后来借喻和引申为思维短路如急性酒精中毒、全身麻醉、低血糖或低血压等使人晕厥而引起的失忆症或跳过记忆等的晕厥现象。“断片”是指突发的“一过性”意识不清，可以表现为眼前发黑，摔倒在地，持续时间数秒到数分钟不等，严重的可导致头部外伤、大小便失禁、甚至死亡。临床上断片（晕厥）很常见，40%的人一生中至少有一次晕厥（断片）发作，发病年龄从年轻人到高龄都有。但很多晕厥（断片）难以查明原因，发病时情况危急，等赶到医院就医时却已经恢复正常。
今年6月份去意大利和瑞士旅行，周五晚上离开并利用前后2个周末，旅行了17天，回到美国后是周二的下午。以前从欧洲或亚洲回来，要么时差一晚上很快倒好，要么回美后的前几天中午会打一个盹（睡着5-15分钟）。这次因为工作上有很多棘手的事情要处理，回来后的周二到周四前3天晚上由于时差没有倒好、都没有睡好，每天晚上只睡了4个小时，而周三到周五连着3个中午又毫无睡意，这是以前从没有过的现象。
就这样支撑到了周五晚上，回家后二女儿已经为我们做好了一桌饭，说今天是我的生日，不用我下厨帮忙，也不用饭后洗碗等厨后工作。我很开心地吃完晚饭，看着在厨房忙忙碌碌的女儿，不忍心就坐在餐桌旁呆坐着和她聊天或离开厨房干别的事将她一个人留在厨房，想着大门口放着很多天的信件还没有处理，刚好可以把信件拿到厨房，一边处理信件、一边和女儿聊天。于是就起身快步走到大门口，急忙弯腰抱起一大堆信件。由于信件太多，一次没有能拿完，于是就又弯腰，左手继续抱着已经拿好的信件，右手猛地下抄抓起剩下的所有信件……。
接下来就是断片的5秒钟：我的记忆从第二次弯腰、右手猛地下抄还没有拿到剩余信件，就开始中断了。当时的情形是我右手猛地下抄、拿好所有的信件，起身直立，再向后转身180度，然后往厨房方向继续走了2到3步后，就摔倒了。敏感性比较强的女儿听到重重的摔倒声，从厨房探过身子、绕过视线的障碍物，看到我趴在大理石地板上一动不动、不省人事，就着急的一边喊：“嗲爹（Daddy）、嗲爹（Daddy）”，一边朝我奔过来。我当时确实就像是睡着了，是女儿的呼叫声唤醒了我，然而我的记忆还停留在第二次弯腰、右手猛地下抄的时刻。我应该是睡着了大约5秒钟、而且是深度睡眠。就在开始过度到清醒状态时，女儿急促的呼叫声让我以为原本不需要帮忙的她这时可能急需要我帮忙了。我接着断片前最后的记忆，第二次弯腰、右手猛地下抄，心里想着：右手下抄持续到底，拿起剩余所有信件，赶快回到厨房去帮女儿的忙。随着清醒程度的提高，突然有一个非常舒服、身体很放松的阶段，那就是有很强的睡意（就像外出旅游进行了桑拿浴后、全身放松想睡觉的感觉），没有了3天来想睡而睡不着的难受状态。等到完全清醒时，脸上有一种不舒服的感觉。此时二女儿也已经来到我身边，焦急地问道：“嗲爹，你脸上怎么流血了？”我一摸左脸颊，发现眼镜的边框在我左脸颊先着地时、将我的脸上磕破了一道口子。看到继续抱在怀里的所有信件，此时我才意识到我已经将所有信件拿起来起身回头走了几步摔倒在离厨房不远的地方，而这中间的记忆一点痕迹都没有，时间也好像直接跳到当下，没有任何留空或留白的感觉。
这时夫人也来到身边，看到我从意识模糊中慢慢清醒过来，知道我可能断片过，就紧张地让我站起来走直线。并且按着“中风120”的检查规则对我进行检查，即：1（看），一张脸不对称，嘴巴歪。2（查），两只胳膊，单侧无力，不能抬。0（聆听），说话口齿不清，不明白。看到我好像一切正常，没有中风的症状，就带我到家附近的CVS，那里有免费的专业的血压测量仪。不知是我的血压不稳还是血压测量仪不稳定，每次测试结果都不同，开始几次起伏较大，测量多次后趋于平均约为：70-110，即接近我平时的血压数据。
当时没有立即去到医院的急诊室，主要有几个考量：
（1）我们3个月前刚在台湾做了全身的各种体检，尤其是心脑方面做了MR和CT扫描等，专科医生针对我的心脑情况，除了心脏有稍许T波倒置、瓣膜轻度受损，心脏和脑血管各有一个地方少许狭窄外，在同龄人中是属于非常健康的，至少在5年内不会得中风和老年痴呆症。
（2）我自己觉得是旅行的17天里缺觉，那几天倒时差也严重缺觉，想睡却睡不着。现在因为二女儿做晚饭、并处理厨后工作，身体和大脑突然放松下来了。断片是因为身心疲惫、大脑就开始关闭（shut down）状态，睡好觉了，就应该没事了。
（3）虽然女儿看到我断片后哭得梨花带雨，但她有看到她朋友几次断片的经历，有一次甚至发生在地铁里，过后并无大碍。看到我起来后，一切正常、没有中风症状，她也就平静下来。
（4）夫人打电话给一些医生朋友，告诉她们我的情况，她们几乎都提到可能是体位性低血压、或者是体位性低血糖引起的，如果没有中风症状，就不用去急诊。加之第二天要去看中医，可以让中医检查一下。
那天晚上早早去睡，一觉睡了将近8个小时，时差也倒过来了。
第二天周六去看中医傅医师，根据我的描述，她观察了我一会，问我摔倒时知不知道要摔下来、即有没有意识？现在有没有头昏脑胀、有没有恶心的感觉？她肯定了我的自信：即断片不是中风引起的，根据对我以前身体的了解，应该不是中风这类等其它危害大的疾病，说我本来就有睡眠呼吸窒息症（sleep apnea，一种在睡眠期间，暂停呼吸或呼吸减弱症状导致的睡眠紊乱），旅行太疲劳，精神突然放松造成的大脑关机而断片。断片本身不是重大疾病，她也说可能是体位性低血压，或者是体位性低血糖引起的。但她看到我左眼充血，关键是在无意识的情况下摔倒，跌打损伤的问题比较严重，眼睛充血，不知道颅内有没有出血，如果颅内出血过多也会引起中风。她看到我的神情，觉得我没有中风的现象，但以防万一，她给我开了类似云南白药的止血药，一天吃2次，共吃2天，2天后没有什么症状，说明就没事了。
2天过后，一切正常，但跑步教练叫我暂时不要跑步，因为之前我跑步的心率曲线和其他人不太一样，虽然跑步多年，但心脏的肌肉特性和跑步新手一样较弱。参见下图，许多跑友（例如跑友甲和跑友乙）心率随着速度有一个相对线性的正比起伏，在加速跑（stride，即每过1分钟进行15秒钟快速冲刺跑，4-5次为一组）时，别人能跑出类似“狗牙”的状态，即速度上去时、心率跟着上去，速度下来时、心率也立即下来。我的第一组心率常常上不去，像是心脏反应较慢，后面2组的心率很快上去后不能随速度立即下来。教练建议我应该找心脏科医生，做一下长时间的心电图（连续24小时、或48小时），看心脏有没有问题再决定能不能跑步，若不能跑步就需要改作其它运动。
自从有了这次经历，此后碰到很多人，各种原因聊起断片一事，他们当中很多人居然也都有过这样的经历，几乎都提到可能是体位性低血压、或者是体位性低血糖引起的。而在我断片之前，我还从来没有听说过“体位性”这个说法，生活中却有不是医生的很多人也熟知与“体位性”有关的疾病和概念。在和没有断片经验的人谈到自己刚刚断片的经历，他们都好心地提示我以后动作要小心，慢蹲慢起，不要剧烈运动。而和有断片经验的人谈到断片，他们都觉得断片没有什么，不是什么大不了的事。很多人在健身房里因为某个动作发生“体位性”断片，前几秒还和朋友一边运动、一边聊天，突然安静下来，旁边的朋友发现她（他）停止了运动、失去了意识。有一个跑友，看到我最近跑步较少，问我怎么回事。我告诉他我的断片经历，没想到他说：“没事，你没事。我年轻时经常断片，去医院查了很多次都查不出来什么原因。后来注意慢蹲慢起，不要饿肚子，就很少发生了”。
发生断片后，周一上班就预约家庭医生，居然要等一个月。预约心脏科医生，居然要等2个月。一个月后和家庭医生见面时，我告诉他我的断片经历和情况，他用听筒听了一会我的心脏，然后说：“你的心脏很好，应该是睡眠不足，加上体位性低血压造成的”。并且从电脑里调出我10年来每次看家庭医生时检测血压的报告曲线，平均110 / 70，有几次标了红色为90 / 40左右。他说低血压虽然有断片的危险，但还是比高血压好（两害相权取其轻）。我告诉他我的跑步时的心率随速度变化的情况，即别人能跑出“狗牙”，心率随速度有规律地渐变起伏，而我的心率没有变化或变化突然、不能渐变。我本以为家庭医生会让我小心一点。然而他却说：“那又怎样（so what）？！我也是跑者，每个人的心率情况都不一样。我和我儿子也时常发生断片，你只要注意不要摔坏了”。他说他儿子班上有小朋友玩耍时，喜欢从背后拦腰抱起，我没有听清楚是抱的孩子还是被抱的孩子因为“体位性”变化而发生断片、失去意识。
他仔细听了我的断片经历，知道我刚从台湾体检过，他也非常认可台湾的体检，认为我应该是太疲劳了，缺少睡眠，另外说我可能那几天缺水导致第三天脱水（Dehydrate）等几个因素造成断片。家庭医生说：“如果发生脱水，则可能会存在低血压，尤其是从卧姿变成站姿、或弯腰直立时，心率比平常更高，并且流向四肢的血液减少。通常可以根据体征和症状诊断脱水”。他建议我平时不能缺水，不要猛地弯腰。他还解释了我的断片意识状态和醉酒或麻醉的第三个（最深度的）意识状态一样像是深度睡眠了。
当我告诉家庭医生我没有中风现象时，他立即告诉我说：这是很多人的误区，导致大脑血流量减少的情况多为疾病或其它原因引起血液正常心脏回流障碍（从而使心脏泵出血量减少），很少发生在由疾病影响到心脏泵血（通常为心脏疾病）所致，中风虽然会造成大脑血流量的减少，但仅是减少大脑某一局部位置的血流量。所以，中风几乎不会引起断片（晕厥），除非极少数患者其中风所累及的部位在大脑维持意识清醒的区域。
家庭医生给我仔细讲解了断片的前因后果：断片的正式名称是晕厥（syncope）亦称昏厥，是由于多种原因导致的突然的、一时性的脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，持续时间短，可以自行恢复，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，如果没有造成跌打损伤就很少有后遗症。
晕厥发生的原因主要是由于大脑低灌注，因此任何引起心排血量降低或外周血管阻力增加的原因都可能引起晕厥。主要分为以下3类：
（一）反射性晕厥（神经介导性晕厥）。主要是交感或迷走神经系统对于不恰当的刺激做出过度反射，引起血管扩张或心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注降低。最常见的当是血管迷走性晕厥，主要由情绪紧张恐惧，疼痛或直立位诱发，常常伴有大汗、面色苍白、恶心、血压下降、脉搏微弱等自主神经过度激活的症状。这种晕厥多见于儿童和青少年，是由于血压下降导致脑供血不足，进而引发意识丧失。大多数发生血管迷走神经性晕厥的人并没有潜在的心血管疾病以及神经系统疾病。
其次还有颈静脉窦晕厥，由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。还有其它诱因分别是用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。另外还有情境性晕厥（包括咳嗽、胃肠道刺激、运动后等）、非典型晕厥等。
（二）直立性低血压（体位性低血压）引起的晕厥。表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。如老年病人长期卧床以后转为直立位时，甚至在健康人站立了很长时间而未活动时也可引起晕厥。这种晕厥是由于机体对血压调节的失控，尤其是当人从躺着或坐着迅速站起来，它也是晕厥的罪魁祸首之一。
（三）心源性晕厥。主要包括心律失常性晕厥，器质性心脏病及其他疾病引起的晕厥。其中，心律失常性晕厥是最常见的心源性晕厥病因。由于心律失常可诱发血流动力学不稳定，心排血量和脑血流量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。包括缓慢性及快速性心律失常。
例如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等，其中最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5～10秒钟出现晕厥，停搏15秒以上会出现抽搐甚至偶有大小便失禁。
另外器质性心脏病及其他疾病引起的，包括主动脉瓣膜狭窄、某些类型先天性心脏病、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等。
当我问家庭医生，我那断片的5秒钟是什么意识状态，为什么一点记忆都没有，显然没有了意识，但潜意识也睡着了，没有下意识的保护动作。家庭医生让我了解一下醉酒和打麻醉的3个状态，我的断片属于第三个状态，即睡着了。
醉酒有3个意识状态：
（1）微醺，这种状态还有一点意识。
（2）中度醉酒，这种状态意识模糊，但潜意识还有知觉。行动能大体正常，有时就像一个孩子一样，变得可爱而彬彬有礼，许多潜能在这一时刻灵光乍现，让人刮目相看。但过后没有记忆。其基本技能和知识却不会受到影响，行为动作也不会有问题。
（3）酩酊大醉，潜意识也没有知觉了，像深度睡眠了。
麻醉也有3个意识状态：
（1）最小镇静（Minimal sedation）
帮助患者放松并缓解焦虑。这种镇静通常被用于局部麻醉（Local anesthesia）和区域麻醉（Regional anesthesia），被用于患者感到不适之处的检查或手术，但患者仍能保持意识清醒和讲话的状态。
（2）中等镇静（Moderate sedation）
也被称为清醒镇静（conscious sedation），通常被用于全身麻醉（General anesthesia）。这种状态意识模糊，但潜意识还有知觉，对外界的反应和行动能大体正常，但过后没有记忆。这种镇静旨在缓解疼痛，降低意识状态。中等镇静往往用于小手术中，患者对于这种程度的镇静作用反应不同。有些患者仍可以讲话和做出反应，而另外一些人则进入浅睡眠状态。
（3）深度镇静（Deep sedation），通常被用于全身麻醉（General anesthesia）。深度镇静不仅没有了意识，潜意识也没有知觉了，像是深度睡眠了，对外界没有反应。深度镇静使得患者对手术全然不知，患者也不能够讲话、也不能回答问题。
可以看出：酒精就像是一种麻醉剂，能刺激大脑。它会先关闭大脑的抑制功能，于是微醺的人会显得更“活跃”。接下来，当大脑承受不住酒精刺激时，就会短暂休息。再多喝一些，大脑就只好暂时进入一个长时间休息的状态了。
断片也有3种意识状态：
（1）第一种还有少许意识，两眼发黑，大脑感觉缺血，头晕。记得少年时，我在大太阳下观看走江湖的、卖狗皮膏药给大众玩杂耍的时间长了之后头发晕，还没有看完表演就躲到树荫底下，翻看一本书时，原本的白纸黑字，当时看起来是微黄的纸张、绿颜色的字，感觉还很新奇。10多年前经常坐长途飞机往返亚洲和美国，有几次从座位起身较快，进到厕所时，有大脑缺血和头晕的感觉，需要扶着墙缓和几秒钟。有时工作中蹲下太久或弯腰起身太急，会出现头晕的感觉。4年前新冠疫情开始后，开始练瑜伽和太极，其中有很多火呼吸（Breath of Fire）的昆达里尼瑜伽（Kundalini Yoga），有很多弯腰和拉伸的动作，有2年多从来没有出现头晕的感觉。但从2年前开始，跑步很多，停止了瑜伽和太极，头晕的感觉时有发生。
（2）第二种是失去意识，但潜意识还有知觉，会有自我保护动作，甚至还有其它正常动作，只是过后全然不知发生了什么。第二种情况如全身麻醉，中度醉酒。很多人在锻炼时，会出现体位性断片，因为某个动作，使得血糖迅速降低，或血压迅速降低。
（3）第三种是不仅没有了意识，连潜意识也没有知觉了，像是睡觉了，摔下来比较危险。这种情况如深度麻醉，或酩酊大醉。我这次断片就属于这种情形。
看完家庭医生，接下来要等到8月29日看心脏科医生，做一个连续动态心电图(ECG)，看一看心脏有没有什么问题，会引起断片（晕厥）发生，或者解释为什么我跑步的心率曲线和其他跑友不一样。
（未完待续）
