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抗疫延误终极真相!“法规眼”挑刺决策机制②

(2020-04-26 12:13:42) 下一个

抗疫延误终极真相!“法规眼”挑刺决策机制②

文:格致夫

 

随着疫情长期蔓延,人们或许开始对疫情数据出现某种程度的麻木与倦怠。我不确定,究竟有多少人已经意识到或相信,这是一场真正的世纪大疫——自一战结束时西班牙大流感100年来所仅见!而更令人有足够理由忧心的是,这场大疫可能导致比疫情本身严重千百倍的衍生灾难——全球进入经济衰退期!

如笔者早前一文中的概算:以中国全国性停工平均按一个月计,仅直接经济损失即可达8%,大约相当于8万亿人民币(中国GDP约100万亿)。假如全世界平均经济损失超过3%~4%左右,全球经济将进入衰退期(2019年全球经济增长率仅2.3%)!那将意味着,这场大疫真的改变了世界——必将明显影响我们每一个人的生活!

有鉴于此,人们对这场疫情无论多么关注都不算过分。尤其是对中国疫情爆发初期所发生的一切的探究,毫不夸张地讲,此乃全球焦点中的焦点!

欢迎任何人对本文提出有理有据的质疑,更欢迎就资料方面的错误、缺失或不足指正和补充。顺便说一句,第一篇引言部分“穿否定中国疫情数据者的鞋子”,如果引发您的不快,在此表示歉意。言归正传。

 

(三)武汉疫情早期的监测、报告与预警问题

 

根据相关法规,中国从十几年前开始建立突发事件应急报告制度,并于2004年“非典”之后,迅速建立起紧急疫情信息报告系统,如中国疾病预防与控制中心(CDC)的那套传染病网络直报系统。

相关法规明确规定,各级政府卫生行政部门(卫健委)根据医疗机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构提供的监测信息,按照公共卫生事件的发生、发展规律和特点,及时分析其对公众身心健康的危害程度、可能的发展趋势,及时做出预警。

任何单位和个人都有权向卫健委和地方各级政府及其有关部门报告突发公卫事件及其隐患,亦有权向上级政府部门举报不履行或者不按照规定履行突发公卫事件应急处理职责的部门、单位及个人。

县级以上各级政府卫生行政部门指定的突发公卫事件监测机构,包括各级各类医疗卫生机构的医疗卫生人员、个体开业医生,均为突发公卫事件的责任报告人。

如发生或可能发生传染病暴发、流行,或者发生或发现不明原因的群体性疾病等规定的四种情形之一,省级政府应当在接到报告1小时内,向国务院卫生行政主管部门(卫健委)报告;后者对可能造成重大社会影响的突发事件,应当立即向国务院报告。

突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现上述情形时,应在2小时内向所在地县级政府卫生行政主管部门报告;接到报告的卫生行政主管部门应在2小时内向本级政府报告,并同时向上级政府卫生行政主管部门和国务院卫生行政主管部门报告。

任何单位和个人对突发事件,不得隐瞒、缓报、谎报或授意他人隐瞒、缓报、谎报。

 

3.1)武汉疫情初期案例出现的时间线

请注意出现症状时间与就医时间的重要区别,前者主要体现在流行病学调查层面的意义;而后者才是探讨错失抗疫最佳时机的关键时间点。

2019年12月1日,武汉首例新冠肺炎患者出现症状,一周后开始就医。该病患是一年过七旬男性,患脑梗、老年痴呆。并无华南海鲜市场接触史。

12月8日,武汉市卫健委后来通报中提到的最早发病者开始出现症状。这名陈姓病人后经医院救治已痊愈出院。患者否认去过华南海鲜市场。

12月10日,3名武汉市民出现病症入院(事后得知1例与华南海鲜城有关,且该患者与第一例患者间,找不到任何流行病学联系。这意味着不应将华南海鲜市场视为唯一病毒来源)。

至该时间点,按照“三例必报,五例必查”(中国疾控中心派人去现场调查)的具体规定,武汉疫情已经达到这两道警戒线!在理论上,医院应该通过中国疾控中心的网络直报系统上报,或地方政府向国家卫健委上报。但现实与理想总是存在距离。在病例刚刚出现时,尤其尚未经历一个3~5天合理观察治疗时间的认识,一线医务人员不可能意识到,这是一种新病毒导致的肺炎,甚至不会产生任何怀疑。而病患在一家医院治疗几天不见有好转,就会转院,最初出现的这些病患均有一两次或更多次转院的经历。这是没能更早发现疫情的另一个客观原因。

“三例必报,五例必查”的硬性规定缺乏科学性。对于列出的39种已知传染病,该规则或许有足够的合理性(亦未必尽然,如某些诊断难度高者);对于一种全新病毒导致的传染性疾病,必然需要一个认识过程,尤其是在首批病患没理由集中就诊于一家医疗机构的情况下,认为仅靠一两位患者就能发现或怀疑出现一种此前未曾在人类中留下任何痕迹的新传染病,该要求明显脱离实际!由此,该阶段不存在医务人员失察问题。

 

12月12日,武汉市优抚医院(距离华南海鲜市场仅200米)门诊医生刘永(化名)接诊了来自华南海鲜市场商户黄某(69岁),该患者干咳、不发烧、不流涕。据他透露,其隔壁七八位商户员工有高烧不退症状!

同日,另一位在华南海鲜市场采购的郑姓配货员(70岁)出现发热症状。最初在小诊所输液未能退烧,后经多次转院于12月29日收入金银潭医院,并于武汉封城前治愈,返回荆州。

12月13日,一位65岁的华南海鲜市场男性送货员出现发热症状,遂于16日前往武汉市中心医院(南京路院区)就诊,复于两天后住进该院急诊病房。由于高烧未退,病因不明,该院于24日将患者样本送往广州一基因科技公司检测病原体。未及出结果,该患者辗转两次于12月30日转入金银潭医院,1月30日病亡。该患者为目前所知最早被检测出新冠病毒者。

12月15日,2名武汉市民出现病症(事后确诊,与华南海鲜城有关)。

12月16日,41岁男性陈某出现发热症状,无华南海鲜市场接触史,于22日住进某医院,病情未见改善,复于27日转入武汉市中心医院,并当日采样,送往北京某医学检验公司检测病原。

同日,武汉市中心医院(南京路院区)急诊科接诊一名在华南海鲜市场工作,高烧不退患者,22日该病患被转至呼吸科,取样送第三方检测机构做高通量测序,后检测机构以口头通知方式告知中心医院,属冠状病毒!

12月17日,1名武汉市民出现病症(事后确诊,与华南海鲜城有关)。

12月16-17日前后,一位在华南海鲜市场打工的44岁男性出现发热症状。在家数日持续高烧,前往某医院就诊住院。后于24日转入同济医院。26日对该患者取样,送广州某基因公司检测病原体。12月30日,检测方口头通报,样本病毒与SARS基因序列相似性高达80%,但SARS检测试剂盒检测则为阴性,并建议医院向武汉市卫健委报告。

从首位病例发病就医至此,已过去10天时间,大约有14位患者发病就医。在理想情况下,似乎应该有医务人员注意到患者疗效不彰,高烧不退等异常现象。如果对传染病有足够高的警惕性,或许就能够引发怀疑,即使不能使用中国疾控中心的直报系统,也应该向医院主管领导报告,医院也就有机会及时上报。但现实从来不等于理想。武汉依然没有任何一位医务人员想到上报,对于一种未知病毒致病的特殊情况,或许仍没有足够理由指责一线义务人员。

但换个角度看,作为突发公卫事件负有法定责任的报告人,接诊治疗这些病患的医务人员恐怕亦很难说完全尽到了责任,对传染病防控责任某种程度的懈怠,或许也是事实。未能提前10天左右拉响疫情警报,只能说令人遗憾。当然,武汉是一座大都市,最早一批感染者,不可能集中在一两家医院就诊,客观上增加了发现疫情苗头的难度。

 

12月18日至25日,武汉先后又有约26名患者出现病症,就医于当地多家医院,其中大多数与华南海鲜城有关。其中曾某12月20日开始发病,27日住院治疗,31日转入金银潭医院,最终于2020年1月9日死亡,为武汉疫情第一例死亡患者。其妻(无华南海鲜市场接触史)5天后亦感染,是最早通报的“人传人”病例。

12月20日,临近汉口火车站的西医内科私家诊所医生刘徳炎开始出现低烧,误以为是感冒。该诊所紧挨华南海鲜市场西区,接诊了最早一批发烧病人,诊所夫妇两人先后被感染,成为最早一批医护感染者。

同日,华南海鲜市场商户41岁陈姓男出现发热症状,于26日收入武汉市中心医院,30日对病人取样。样本于1月3日送上海市公共卫生临床中心,后由张永振团队检测出类SARS冠状病毒,并测出全基因组序列,于1月11日向全世界公布。

这里有一个重要情况,从12月22日至27日5天内,武汉市中心医院和同济医院共有4例病患的肺泡灌洗样送往第三方基因检测公司检测病原体。获知检测结果均晚于12月29日是另一个问题,暂时不表。问题在于,这4位患者的主治医生或其上司决定取样送第三方检测病原体,一个合理推断是,他们已经穷尽本院可用检测手段而未果。这就意味着这些医务人员已经开始怀疑,这或许是一种非比寻常的病例!因而才采取送第三方检测的特殊举措。

在此类情况下,即使不考虑法规,仅仅按常理,亦应该向院方报告可疑情况,并由院方向当地疾控中心或卫健委如实上报。果真如此,仍可提前5天或一周拉响警报!这一情况应该可以理解为相关医务人员出现一定程度上的失职。这也再次证明,一些医务人员确实存在对传染病警惕性有限,法规责任心不高等问题。好在下一位杰出的女医生没有令人失望。

 

12月26日,湖北省中西医结合医院呼吸与重症医学科主任张继先医生,首先收诊一对病症相同的老年夫妇,凭其职业敏感,她让患者儿子也来医院检查,果然发现他亦有同一病症,只是尚无明显发病症状。张医生由此认定,这是一种传染病。期间还收治了另一位病患呈同类病症。通过多项检测排除了流感病毒。12月27日她向本院领导汇报情况,院方立即上报江汉区疾控中心。该中心接报后,16点来医院采样。当晚,疾控中心对样本进行了检测,甲乙流均呈阴性,遂将结果告知中西医结合医院,并准备次日去武汉市疾控中心进行其他病原检测。——张继先医生的职业敏感和警觉性值得点一个大大的赞!

12月27日18时许,武汉市金银潭医院(市传染病定点医院)院长张定宇、副院长黄朝林接同济医院一位教授电话,接洽向该院转诊一冠状病毒感染病人,未提及肺炎。于是二人立即打电话给北京地坛医院专家,询问该病人该不该收?对方马上回复该收,因为金银潭毕竟是传染病定点医院。于是当即回话同济医院同意接受。后因病患拒绝转院而作罢。从从此刻起,金银潭开始做准备,按张院长的说法,“预先了解冠状病毒是怎么回事”。

张定宇打电话到接受同济医院送检样的第三方检测公司,对方很谨慎,第一次报告并未指出是“冠状病毒”,只在电话里口头告知同济。金银潭随后索得该公司提供的基因测序结果。同时求助中科院武汉病毒研究所,当晚10时许,病毒所的比对结果就出来了:该病毒最像“蝙蝠来源的SARS样冠状病毒”!吻合度非常高!

这些细节令人感慨,首先,同济医院那位教授已经知道是冠状病毒感染患者,为何还不向当地卫健委或疾控中心报告?其次一家传染病定点医院的两位院长都不清楚,他们没任何理由不接受传染病患者——这是国家法律的明文规定,竟然还需电话咨询北京专家。可见,即使大都市一流医院的权威医生,除了对传染病报警的责任感,其专业水准也是有待提高的。当然,另一方面也理应充分肯定,这家医院和这位身患渐冻症的张院长在这场疫情中表现突出,贡献很大,张院长后被湖北省记大功嘉奖。

 

同日,广州一家检测公司将冠状病毒相关数据分享给中国医学科学院病原所。并电话通知医院,发现冠状病毒!需对患者采取隔离措施,但并无书面报告。数日后,该公司负责人又亲自前往武汉同济医院、疾控中心汇报相关情况。——按法规,除了同济医院、中国医学科学院病原所,这家检测公司亦有责任当即直接向地方疾控中心或卫健委报告疫情!

至12月29日,张继先医生供职的省中西医结合医院又接诊3名症状类似病患。且7名患者中,4人来自华南海鲜市场,这肯定有问题!张继先医生感到事情非比寻常。当日虽为周日,她还是与一副院长在召开多部门会诊会议之后,直接向省、市卫健委两级疾控处报告了情况,成为武汉最早上报疫情者(张医生后获湖北省记大功奖励)。——张医生足以赢得所有中国人尊敬!

 

省、市卫健委接报后,当即指示武汉市疾控中心、金银潭医院和江汉区疾控中心,前往中西医结合医院开始流行病学调查。傍晚,由武汉市金银潭医院接走了6位病人(其中一位轻症拒绝转院)。——省、市卫健委接的这个反应速度应该说无懈可击。

12月30日,武汉市卫健委下发了那份后来在网上广为流传的《关于报送不明原因肺炎救治情况的紧急通知》,要求各单位在当日下午4时前清查统计近一周接诊过具有不明原因肺炎病人。

同日上午,金银潭医院对所有病人做了咽拭子检测,但结果全部呈阴性。当时他们有一种试剂盒,可检测出32种病毒,涵盖SARS冠状病毒。张定宇院长考虑到武汉病毒所提供的基因测序比对结果,认为检测或许有问题,决定对所有病人先进行支气管内镜检查,之后做肺泡灌洗取样。

医生们把样本分成4份,一份交武汉市疾控中心,一份交中科院武汉病毒所,自留两份。两家单位连夜进行检测,其中两个样与SARS冠状病毒相关,呈阳性!原因是与SARS冠状病毒同源性很高。事后张定宇认为,肺泡灌洗这个措施非常及时。——这个措施不仅避免了漏诊问题,对于人们尚一无所知的这种全新病毒,尽早取得病毒样品意义重大!

与此同时,金银潭医院腾出床位紧急改造成隔离病房。16时,开始接收不明原因肺炎病患,当日,该院作为武汉市传染病定点医院,至少接收了27名病人。

同日,武汉市中心医院收到北京那家检验所反馈,该院所收治的41岁男性不明肺炎患者的检测报告上标注“SARS冠状病毒”字样。急诊科主任艾芬医生第一时间向医院公共卫生科和院感部门报告,但医院是否向上级疾控部门报告,她并不清楚。

晚间,武汉市中心医院眼科医生李文亮在同学微信群中发了北京那家检验所报告截图,提醒大家注意防范。同时“协和红会神内”“肿瘤中心”等微信群亦有传播相关消息。艾芬本人称不知该报告是怎样流出的,李文亮的说法是“同事之间互相交流知道的”,他“当天晚上也看到了一份武汉市卫健委员会发布的红头文件”。

也是在12月30日晚,中国疾控中心主任高福院士睡前在网上偶然看到武汉市卫健委内部发出不明原因肺炎紧急通知的相关传闻,这令他大吃一惊。当即打电话给武汉市疾控中心负责人了解情况,得到肯定答复后,立即问对方,案例早已超过三例必报的预警门槛,为什么这么多天一直未通过网络系统直报?

据知情人透露,正是从对方含糊的解释中,高福感到问题严重!于是连夜给国家卫健委多名领导打电话报警。据媒体报道,国家卫健委亦算行动迅速,连夜组织准备,第二天就由卫健委分管领导带领工作组、专家组奔赴武汉。国家卫健委并于1月1日成立了以马晓伟主任为组长的疫情应对处置领导小组。而高福实际上成了体制内最高级别的“吹哨人”。

这里凸显一个严重问题;按照相关法规,湖北省政府(或疾控中心通过直报)有责任在接到下属机构疫情报告后1小时就上报国家卫健委!而湖北省中西医医院一天多前就已经将疫情上报省市两级卫健委。而直至12月30日晚,湖北地方疾控中心或人民政府尚未上报疫情至国家疫情中心或国家卫健委。这是违法行为!(2月10日,湖北省委常委会决定:免去省卫生健康党组书记和主任职务,上述两职务,均由新到任的湖北省委常委王贺胜兼任。)

 

2019年12月31日上午,国家卫健委派出的首个专家组抵达武汉。专家组成员包括中国工程院院士徐建国、北京地坛医院感染性疾病诊疗与研究中心首席专家李兴旺、中日友好医院呼吸与危重症医学科主任曹彬、中国疾控中心应急中心主任李群以及中国疾控中心副主任冯子健等。其中,中国疾控中心专家9人。

同日下午1时,武汉市卫健委在专家组的建议下,首次发布肺炎疫情通报云:近期部分医疗机构发现接诊的多例肺炎病例与华南海鲜城有关联,已发现27例病例,其中7例病情严重。所有病例均已隔离治疗。同时宣示,“未发现明显人传人现象,未发现医务人员感染。”

这些病例应该是来自于前一天收到的辖区各医院的上报。但有隐瞒。何以至此?最简单的解释就是地方官场的一种核心逻辑:违法成本与违法收益关系的盘算。在这些地方官员的思维中有一个冠冕堂皇的压倒性硬逻辑:维稳大于一切!在该逻辑主导下,假如危机中尚能稳定大局,就是重大成功!在一个权可以藐视法的潜规则体系中,与容易摆平的违法成本相比,期望的收益完全不在一个数量级!何况,隐瞒往往亦有助于掩盖失误,违法成本也就不值得费心考虑了。只要需要,可以毫不犹豫地隐瞒!

但是,正所谓,一步错,步步错!在某些情况下,违法成本与违法收益间的关系也很容易翻转!武汉与湖北面临的正是这种前景,更麻烦的糟心事还在后头!

值得一提的是,也是在2019年最后一天,湖北省成立一个“不明原因肺炎医疗救治专家组”。

 

纵观疫情发生后最初三周(自首位病人发病就诊算起)的种种细节,不难发现直接影响防疫抗疫的5个问题:

1)“三例必报五例必查”的操作规定对未知病毒等情况,明显脱离实际,难以做到。

2)一线医务人员(还包括检测机构人员)作为突发公共卫生事件的法定责任报告人,对传染病的警惕性和防控责任心尚有待提高和加强,不仅错失了提前5至10天拉响疫情警报的宝贵机会,个别医务人员甚至涉嫌一定程度的失职。

3)即使大都市一流医院的权威医生,其专业水准有人依然有待提高。

4)湖北地方疾控中心或人民政府未能依法按时上报疫情至国家疫情中心或国家卫健委,这是不可原谅的违法行为!

5)2019年12月31日武汉市卫健委首次发布的疫情通报,涉嫌隐瞒疫情。不仅客观上导致对公众的误导,而且对疫情扩散和加重负有一定责任!同时,亦涉嫌违反相关法规关于疫情发布必须及时、准确,不得隐瞒的规定。

 

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评论
格致夫 回复 悄悄话 回复 '路边的蒲公英' 的评论 :
【我很关心在封城时到底有多少人确诊?】
这个问题可以给你一个相对靠谱的测算。
据一篇最权威论文(作者是中国CDC)披露的数据,截至1月10日,全国确认病例为757例。但这个“确认病例”数是根据流行病学规范的回溯法,按照出现症状的发病日统计的、经核酸检测确诊的那些病例。换句话说,这些病例中相当大部分并非一出现症状就去医院就诊,而是在1月10日之后数天才就医,并且就医后还要等待数天后才能经核酸检测确诊!
假如从发病日到核酸确诊的平均时间正好是13天(出现症状至就医天数+接诊至拿到核酸检测结果天数),这个757例就相当于1月23日封城时的确诊病例数!
而国家卫健委公布的1月23日确诊病例为830例(另有疑似病例1072例)。这里还要考虑到疫情初期的漏诊、误诊、以及特殊原因的未诊疗,把这个830例再上调10%左右,也就是900例左右。看成是封城时的数据,应该是比较靠谱的。
格致夫 回复 悄悄话 回复 '路边的蒲公英' 的评论 :
呵呵,确实还没写完。很巧,我的考虑,正是写到武汉封城。
因为从封城前3天钟南山院士公开“人传人”定论,就不存在抗疫延误问题了。
格致夫 回复 悄悄话 回复 'wumiao' 的评论 :
你提到的这一点反映了中国官场一个很严重、又很现实的问题。
路边的蒲公英 回复 悄悄话 我很关心在封城时到底有多少人确诊? 
路边的蒲公英 回复 悄悄话 非常详尽,但是故事没完啊,至少要写到封城日,一月23。
wumiao 回复 悄悄话 主要是习皇不拍板,谁也没用。
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