美国病例---“人工肺”如何拯救严重哮喘的病人？

这是我在做MAR（相当于国内住院总）时帮忙救治的病人

 

21岁白人男性，对花生过敏，对海鲜过敏，还有多年的哮喘病史。平时有在用支气管的扩张剂和吸入性激素来预防哮喘（Symbicort, budesonide-formoterol的合剂，每天两次），还口服孟鲁司特（Montelukast）。吸入性激素和长效beta受体激动剂联合口服孟鲁司特，被称为哮喘的三联控制治疗（Triple-controller therapy）。该三联治疗一般都用于严重的持续性的哮喘病人。从病人的家庭用药推测，这个年轻病人的哮喘控制情况很可能不够理想。

 

3月18日开始，病人的呼吸困难慢慢的开始加重了，开始觉得这些药物似乎没有以前那么管用了。他需要频繁的使用沙丁胺醇吸入剂（短效的beta受体激动剂，一般是在呼吸困难的时候急救使用）来紧急救治哮喘的发作。

 

3月20日的凌晨3点多，病人从睡梦中醒来，呼吸困难，立即使用了急救沙丁胺醇吸入剂多次都没有改善。病人拨通了EMS求救电话，也很快的被送到了我们医院急诊室。EMS的评估显示，当时病人就已经定性为严重哮喘，所以在病人达到之前，急诊室已经接到EMS的电话提醒，被告知有一名严重哮喘的病人在来急诊的路上。这个提醒，帮助急诊室的人员和设备提前到位，以便更好的应对这种紧急状况。

 

病人4点一刻左右到达急诊室，急诊科医生立马给病人打了一剂肾上腺素（Epinephrine），注射了激素和静脉补充镁离子，并且给病人做Duo-Neb（ipratropium-albuterol）雾化治疗。目的是争取尽快的帮助病人打开气道，让病人可以正常的呼吸。

 

哮喘的急救治疗一般都是单用沙丁胺醇，加用异丙托胺（Ipratropium）是不是有些多余？

哮喘的发作主要是气道变窄和水肿，产生过多粘液。症状方面存在一定的个体差异，大部分人表现为呼吸困难，也有一部分人以咳嗽的表现为主。沙丁胺醇是一种beta受体激动剂，可以快速帮助缓解气道痉挛的情况。在慢性的哮喘病人当中，异丙托胺的确很少用，因为效果有限。但是，在急性发作的情况下，合用异丙托胺还是有很大的好处的。2017年的一份系统回顾分析显示：在急性哮喘发作的时候，在沙丁胺醇的基础上合用异丙托胺，可以有效的降低病人的住院率，改善肺功能。尤其是对于严重的哮喘病人，沙丁胺醇和异丙托胺的联合使用很大程度上的降低了病人住院的概率。

 

各种药物治疗都用上， 但是病人并没有改善的迹象，反而呼吸困难变得更加厉害，怎么办？这个时候，只能给病人做气管插管了。用呼吸机来帮助病人改善呼吸状况。在给病人用上镇静药和肌松药之后，气管插管非常顺利。这下可以松口气了。有呼吸机的帮忙，理论上病人就暂时脱离呼吸衰竭的风险了。

 

但是，不一会儿，呼吸机便拉响了报警。是呼吸机的设置有问题吗？呼吸治疗师仔细核对了呼吸机的设置，应该在设置上没有问题。那呼吸机为什么频繁警报呢？虽然呼吸机设置了一定的压力，以便把气体打入到病人的肺内，但是病人的气道痉挛太厉害了，这些正压力可以将气体打入到肺内，但是没有办法将气体交换过的产物，也就是二氧化碳顺利的排出体外。进的多，出的少。肺被当做气球一样的越打越大。在压力过大的情况下，呼吸机为了保护病人不造成气压伤就停止工作，发出了警报 。呼吸机都不靠谱了，那该怎么办呢？

 

呼吸机无法现实病人的肺部通气，那很快病人就会缺氧。没有足够的供氧，人体很快就会因为缺氧而导致心脏骤停的。有没有除了呼吸机以外的人工的方法给人体提供氧气呢？有的，这就是ECMO（Extracorporeal membrane oxygenation）。这种技术是将人体的血液引到体外，在体外给血液补充氧气，然后将补充了氧气的血液重新输回到体内。简单的说，这像是一个“人工肺”，在体外保证了血氧的交换。有这么好的技术，赶紧给病人用起来啊。对的，马上联系ECMO的部队给病人上人工肺。那这段等待ECMO部队来的时间怎么办？ECMO部队不是说出现就可以从天而降的出现的，可是病人要是没有了呼吸通气，估计几分钟都很难熬过去的啊。这可是争分夺秒的情况，怎么办？

 

“人工肺”ECMO将血液引到体外进行氧合

 

呼吸机可以罢工，医疗人员可不能罢工。治疗必须继续，医疗人员一罢工，病人就死翘翘了。看着病人的血氧饱和度慢慢的掉下来，95%，93%，90%，88%，85%，82%，80%... … 再掉下去病人就没有足够的氧气来供应身体的各个器官了。氧合度掉下来，冷汗也掉下来。是选择做点什么，还是选择为病人祷告呢？21岁的病人，难道就要这样离开了吗？

 

或者，我们来试试最原始的办法：拔掉呼吸机，用呼吸气囊给病人供氧，同时用手动的方法来挤压胸廓，像挤海绵一样把肺部的废气挤出体外。然后再次用气囊给病人补充富含氧气的气体。几个循环下来，病人的血氧饱和度逐渐的上来了，70%，75%，80%，85%，90%，95%。这时，悬在大家心中的石头才放了下来。

 

知道心肺复苏的读者，应该清楚什么是心胸按压，那个按压的是心脏，从而维持机体的血流，而现在这个按压，对象是肺脏，维持的是机体的气流。人多力量大，大家轮流配合，将病人的血氧饱和度一直维持在90%以上。这时，负责联系ECMO部队的医生走过来，说可以通过适当调整呼吸机的设置，让呼吸机更大限度的运行起来。这个设置的基本思想是提高机器报警的压力上限，降低潮气量（Tidal volume），延迟病人的呼吸时间（调整吸气和呼气的时间比）。

 

设置前病人的实际潮气量只有83 毫升，每分钟通气量仅为1.72 升。正常情况下，人体的每分钟通气量（潮气量x呼吸频率）在5升到8升左右（有5-8升的气体交换，才能保证身体有足够的氧供）。血气分析也很快回来了，显示病人的血液pH值只有7.03， 而二氧化碳分压（PaCO2）高达96.9 mmHg （正常为35-45mmHg）。也就是说病人有大量的CO2废气被滞留在了体内，造成了机体严重的呼吸性酸中毒。机体没能顺利完成氧气和二氧化碳的交换，是为什么血氧饱和度会掉下来的原因。

 

设置修改前呼吸机的参数

 

按照ECMO部队推荐的呼吸机设置（提高压力警报值，降低潮气量，延长呼气时间），病人的潮气量明显上升到337 毫升，每分钟通气量达到了4.72 升。虽然这个也很难完全满足病人对氧气的需求，但是比起之前已经好很多了，病人的血氧饱和度勉强可以维持在临界值。

 

设置修改后呼吸机的参数

 

有这么好用的设置，为什么急诊医生之前不用呢？为什么呼吸治疗师（Respiratory therapist）不推荐呢？原因在于，提高了压力上限之后，高压通气造成肺部气压伤（Barotrauma）的概率就升高了。不在紧急和特殊的情况下，一般是不会做这么冒险的设置。

 

这下应该可以安心的等ECMO部队来救援了吧。但是，不幸的事情还是发生了。病人在这个高压通气下出现了肺部的气压损伤（也不排除手动挤压肺部时用力过猛的情况）。总之，病人气胸了！这不是火上浇油嘛，还好ECMO部队及时赶到。

 

双侧气胸

 

病人终于等到了ECMO部队的到来。ECMO部队熟练的给病人放置了右侧的颈内静脉和股静脉的人工导管，顺利的将血液引导到体外循环的机器，并给这些血液补充了充足的氧气。在ECMO人工肺的帮助下，病人的血氧饱和度终于稳定下来。病人的各个器官得到了充足的氧供。

 

不是还有气胸在吗？要处理吗？虽然现在呼吸的功能交给了ECMO，肺部还是需要很好的修复条件才能完成修复。毕竟，病人不可能在人工肺上呼吸一辈子的。因此，叫来了外科医生，给病人放置胸廓引流管（Chest tube）。这样可以将胸廓内的气体引流出来，帮助肺部扩张了近乎原来的水平。外科医生先放了右侧的胸廓引流管，结果... ...

 

放置右侧引流管后的张力性气胸

 

本来，病人是两侧的气胸，两侧的压力势均力敌。放置右侧胸廓引流管之后，右侧的压力被解除，同时左侧的压力就占了上风。平衡打破之后，左侧压力大，就将整个纵膈（包括心脏）推向了右侧，造成了张力性气胸（Tenson Pneumothorax）。左侧的肺部已彻底塌陷，怎么破？只能通过再放置左侧胸廓引流管来解除这个张力性气胸。终于，病人双侧的气胸被解除。在肺部的破口以及痉挛情况改善之后，病人可以过渡回自己的肺部呼吸。病人上上下下被插满管子（气管插管，胃管，上下的血管导管，左右的胸廓引流管），借助着各种管子和体外的机器，病人的情况平稳下来，这为肺脏的恢复，争取到了宝贵的时间。真心祝福这个年轻小伙可以早日康复。

 

气管插管，胃管，颈内静脉导管，

左右胸廓的气体引流管（还有股静脉的导管）

 

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哮喘有办法预防吗？

在美国，哮喘的患病率占总人群的8%，也就是说每12.5个人里面，就要一个哮喘的病人。一个有意思的现象是，如果孕妇吸烟，或者小时候家人吸烟，都和小孩哮喘的发生有关系。所以，预防哮喘，需要从家长开始，需要从戒烟开始。

 

治疗哮喘最大的误区是什么？

临床上有些病人由于缺乏哮喘方面的教育，经常把急救用的沙丁胺醇吸入剂当作平常的治疗手段。实际上，沙丁胺醇只能短时间的起到气道扩张的作用，达到缓解症状的目的。它并不能本质上对气道的炎症起作用。所以，对于慢性哮喘的管理，吸入性的激素应该是一个首要的手段，因为激素可以彻底的减轻气道炎症，达到控制哮喘再次发作的目的。如果单用吸入性的激素仍旧无法控制哮喘发作，可以加用长效的beta受体激动剂，以及口服的孟鲁司特。

 

如何才算把哮喘控制好了？

一般认为，1周内白天出现哮喘症状的日子小于等于2天，1个月内夜晚出现症状小于等于两次，就认为是控制良好。反之，如果超过白天2天/周，或者夜晚2次/月，就需要考虑找家庭医生改善药物方案了。如果良好控制达到3个月以上，可以考虑逐步减少药物。

 

哮喘发作了如何急救？

如果是哮喘的发作症状比以往都严重，可以自己第一时间的急救。方法是重复使用沙丁胺醇3次，每次间隔20分钟。如果这种方法也没能让症状缓解，建议去急诊室进一步治疗。

 

有更客观的指标监测哮喘严重程度吗？

呼气流量峰值（Peak expiratory flow，PEF）是代表的是一个人的最大的呼气速度。这一指标可以很好的预测哮喘的严重程度。有哮喘的病人，可以家里常备一个呼气流量计（Peak flow meter）。在没有症状的情况下，测量一个基础值，也就是你个人的正常值。在哮喘发作急救后，如果可以恢复到基础值的80%以上，并且没有哮鸣音（wheezing），说明此次哮喘发作属于相对轻的，不需要急诊就医；但是如果自己急救之后达不到80%，或者持续性的哮鸣音，就需要考虑去快速通道（urgent care）寻求帮助；如果自己急救后连50%的基础值都达不到，请立马拨打EMS急救电话，去急诊室进一步治疗。这个时候时间就是生命！

呼气流量计（peak flow meter）的一种

 

 

Take Home Message

总结：严重哮喘会危及生命

预防哮喘，从戒烟做起。

 

参考资料：

uptodate

MKSAP 17

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