逻辑医学
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2020年2月25日，晚上9点55分，来了我今天的最后的一个病人。护士在没有给病人测量生命体征的情况下，就已经将病人带入了诊室。然后快速的和我汇报：金医生，有个Rush Back的病人带到了4号诊室。主要症状是恶心、呕吐、腹泻和头晕。
这个Rush Back是什么情况？
在这里需要和大家解释一下。一般来说，病人在前台完成登记之后，会被医疗助理带到专门的生命体征测量区，进行生命体征的测量和一些相关的样本采集---如果有咳嗽、发热的会做咽拭子流感检测Flu swab，喉咙痛的病人喉部样本采集做链球菌的检测Throat swab，然后才被带到诊室，等待医生的诊治。而如果病人的情况比较紧急的，我们就不在前台做生命体征的检测，而是直接将病人带入到诊室之后进行生命体征的检测以及相应的处理。比如呼吸困难的哮喘病人，在生命体征检测之后，护士会做简单病史采集和听诊，然后征求医生同意后就可以上雾化治疗了。
测量过病人的体征之后，发现病人的生命体征是稳定的，既没有发热，也没有低血压的情况。那在这个病人身上到底发生了什么呢？
这是一位31岁的白人女性病人，白天在单位上班都好好的，下午6点左右，突然出现了上腹疼痛的情况。她有多年的胃部反酸的情况。所以也没有特别在意，以为是她反酸的毛病又犯了，于是吃了几片抗酸制剂，去小睡了一会儿。谁知道在病人醒来时，她面对的是严重的恶心、呕吐还有腹泻。一小时内病人呕吐了四次，腹泻了四次。病人稍微喝点水都全吐出来了。于是，她的朋友将她送到了我们的急救中心（Urgent Care）寻求帮助。
急性的恶心、呕吐和腹泻需要考虑什么呢？
最直接的考虑当然就是食物中毒。食物中毒最常见的有两种情况：如果是吃了剩饭（米饭），需要考虑蜡样芽孢杆菌(Bacillus cereus)；如果是吃了不新鲜的肉或者蛋黄酱，需要考虑金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus) 的毒素。这两种食物中毒，最大的特点就是来得快，去得也快。不需要额外的抗生素治疗。
其它相对少见的有：
污染的海鲜——副溶血性弧菌(Vibrio parahaemolyticus)和创伤弧菌(Vibrio vulnificus)
反复加热的肉类——产气荚膜梭状芽孢杆菌（Clostridium perfringens）
过期的罐装食物——肉毒梭状芽胞杆菌（Clostridium botulinum）
未烧熟的肉——大肠杆菌（E.coli O157:H7)
不新鲜的禽类，肉类和鸡蛋——沙门氏菌（Salmonella）
当年考美国医师考试时的复习资料和笔记
询问了病人的饮食情况，病人今天并没有吃什么特别的食物，也没有吃不新鲜的食物。以上的情况，基本上都可以排除了。
病人既没有发热的症状，也没有咳嗽，鼻塞流涕以及打喷嚏的情况，唯一有的就是消化道系统的症状。会是什么呢？肠道细菌？肠道病毒？在确定病人生命体征稳定之后，下了一些相关的化验医嘱，我就带着疑问继续去看其他病人了。
病人在诊室候诊期间，跑了两次厕所，也呕吐了两次，呕吐的塑料袋都装满了。这是要送去急诊室的节奏吗？给病人打了一针昂当司琼（Zofran）止吐药，继续等待实验室的化验结果。
最先回来的是怀孕测试，结果阴性；
然后是血常规检测，白细胞正常；
然后是生化检查，肾功能和电解质都正常；
10点，急救中心关门，不再接受新病人。其他的病人一个一个的都处理好，送走了。现在就是等待这个病人的化验结果了。如果查不出原因来，病人又继续呕吐不断，那免不了就需要送去急诊室了。这时，看到了电脑上跳出了病人流感的检查结果：
流感的病人偶尔会有恶心、呕吐或者腹泻的情况，但是大多时候都是上呼吸道感染症状的伴随症状。就在一周前，我遇到一例类似的年轻女性病人，来急救中心的主诉是呕吐和腹泻三天。但是，这例女性还是有一些鼻塞、流涕和咳嗽的症状，所以我送了流感的检测，回来也是A型流感阳性。这一次，流感病毒彻底的将自己伪装成了肠道病毒。
流感除了在症状上会伪装之外，在诊断方面也是一个“伪装”高手。在门诊经常被问到一个问题：金医生，为什么我的流感检测阴性的，你还要给我用流感的药物啊？这里就涉及到检测试剂的准确性的问题。在流感的检测方面，快速流感检测的敏感性其实只有50-70%左右。也就是说，还有30-50%的病人，即使是有流感，检测也会是阴性。这部分的流感就“伪装”成阴性的，不被检测出来，诊断靠的是医生的临床判断。具体的解释，大家可以想见上一期的节目（病在预防（23）-检测阴性，需要吃抗流感的药吗？）。
最后，我们借用流感的情况来解释一个新冠病毒感染病人的现象
大家都为新冠病毒检测很不解，甚至苦恼，一会阳性，一会阴性，一会又阳性了。这到底是为什么？这其实就是新冠病毒目前的检测在敏感性和特异性方面还不足的原因。导致准确性不高的原因主要两个方面：试剂盒本身的检测能力不足；采样人员取标本的操作不标准。
为了保险起见，目前新冠病人治愈出院之后还需要自我隔离14天。采样人员的标准化培训和提高检测试剂的准确性，是当下新冠病毒监测和控制的一个重要内容。
Take Home Message
总结：流感的临床表现可以多种多样，
流感的检测敏感性也有待提高。
参考资料：
uptodate
USMLE-First Aid
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