逻辑医学
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美国流感遍布全国，累及最南边的波多黎各
状况相对比较好的是阿拉斯加和爱达荷州
上两周在Urgent Care的门诊，突然感觉流感的病例有所增加。于是，立马查了一下CDC的关于流感的数据统计，发现流感出现了二次爆发。流感的受累人群在年初的两周下降之后，又重新攀升，出现了第二高峰，而且第二高峰的总人数还超过了前面的第一高峰。
为什么流感会席卷重来呢？我们一步一步来分析。
CDC的流感样本从哪里来？
CDC的样本来自全国各地，各个州都向CDC提供样本，所以CDC掌握了全国各个州的流感流行情况。这也是为什么大家可以看到图中每个州的颜色有所不同，这代表了疫情的轻重。
Urgent Care则是流感最前线，多的时候，每天可以见到十几例的流感病人。我所在的Urgent Care在美国东部有76个中心，每周都向CDC提供样本。凡是咳嗽，发热的病人，实验室会按照一定标准选取，让我们医生或者医生助理，去征求病人的口头同意，同意之后就采集样本（Flu swab），然后会送达CDC。样本到达CDC后，分批检测，进一步汇总，最后发布数据在官方网站上。目前经过我手采集的样本，已经有三例，都送到CDC了。偶尔，也有病人会拒绝提供自己的样本的，我碰到了一例。
本季流感第一次爆发是在2019年底，那第一次爆发的原因是什么呢？
上图中黄色代表A型流感，绿色代表B型流感。从图中我们可以看出，2019年底，流感的爆发的主角是绿色的B型流感。得B型流感的人数，在第50周的很大基数上，第52周又翻了一倍。除了流感流行本身的一些不可控因素外，这个爆发或许也和圣诞以及新年假期，人员的大量流动和聚集有关。美国的出行和中国有所不同，大部分时候都是自驾。和公共交通相比，已经在一定程度上降低了出行途中流感大范围的流行扩散的风险。
到了2020年初，聚会散去，流感人数明显下降。大家觉得可以稍微松口气了。原本处于配角的A型流感奋起直追，出现了一个流感季，两个主角的现象。
今年的流感首先登场的主角是B型的流感（Victoria病毒株），然后才是A型的流感（H1N1病毒株），所以有两位主角。现在这两位主角的戏份不分上下。两位主角的出现，让流感疫情控制变得更为困难，好些病人在得了一种流感之后，接着又得上了另外一种流感。我就在门诊遇到一例年轻病人，在急诊室做技术员，一个月前患B型流感，用了药物治疗之后痊愈。紧跟时代潮流，一个月之后，他又得上A型的流感，同时还并发了肺炎。本流感季我已经遇上好多例两次中招的病人。还好都比较轻症，没有生命危险。
哪些人容易感染流感呢？
这是CDC的最新数据。大家的印象中老人、小孩应该都是易感人群。基本正确，但是，这个最新的数据却告诉我们5-17岁的小孩和青少年其实也还好，4岁以下的才是真正的易感小孩。为什么呢？原因之一很可能是4岁以下疫苗接种比率相对较低有关，年轻的爸妈这方面的重视程度有待提高。5岁以上的小朋友需要上幼儿园了，幼儿园都会推荐接种流感疫苗的。
下面是大家更为关心的问题，美国有多少人得了流感，又有多少人死于流感？
大家可能对之前美国流感死了6000人的报道记忆犹新。和现在比起来，6000那只是个零头了。截止2月15日，流感受累人群高达2900万，估计的流感相关死亡人数已经是至少1万6000人了。仔细阅读的朋友可能看到了，我这里用了“相关”一词。如果流感直接导致了1万6000人的死亡，估计美国现在的状况比中国更加恐慌了。但是实际上，美国人民没有任何的恐慌情绪。在门诊，流感病人还经常和我一起开开流感的玩笑。有些一家人来就诊的，还互相“指责”一下到底是谁把流感病毒带回家的。这里数据统计的玄机就藏在是于“相关”一词里。
数据统计是一项工作量很大的事，好在美国目前已经全面的将病历电子化，死亡病例也需要电子登记（death certificate），这给数据的统计提供了很大方便。所有死亡病例里，如果有“流感”诊断在里面的，都会统计到这个死亡数字中来。这其中，很多人实际死亡原因很可能是心衰，肺气肿，甚至还可能是车祸呢。
想了解流感导致的直接死亡，一般需要将肺炎的诊断纳入进来，也就是说如果死亡病例里既有流感的诊断，又有肺炎的诊断。那该病例直接死于流感的概率比较高。CDC有监测这一数据，称为Pneumonia and Influenza Mortality。那这个数据和往年相比，有明显增加吗？
和往年相比，今年的流感和肺炎死亡率和往年相当。这个死亡率最高的年份是2017-2018年。
还有一个可以相对客观的评估流感导致死亡情况的指标是小孩的流感死亡率。小孩的合并症比较少，如果是流感相关的死亡，很大的概率是直接死于流感。CDC也有监测这一指标，称为Influenza-Associated Pediatric Mortality。那这个死亡率有比往年高吗？
图中可以看到2016年到2017年儿童死亡是110例， 2017年到2018年的是188例， 2018年到2019年是144例。截至目前，流感相关的死亡儿童已经105例，其中72例和B型流感相关，33例和A型流感相关。这和往年的水平也基本相似。
流感的药物有哪些？有出现耐药吗？
目前市场上比较流行的流感药物，有两个种类；一种是神经氨酸酶抑制剂（Neuraminidase inhibitor），其中包括大家熟悉的Tamiflu（达菲）；另一种是PA核酸内切酶抑制剂（PA Endonuclease inhibitor），就是最新FDA通过的Xofluza。
CDC在做病毒株检测的同时，也做这些药物的敏感性试验。根据目前的数据，这几种药物的敏感性都非常高。也就是说出现药物耐受的可能性非常低。对于我们常用的达菲，在H1N1病毒株中有出现药物耐药的情况，但是仅在1.2%左右，原因是因为出现了基因的突变。病毒悄悄地改变了自己的一个氨基酸，从而导致药物对他的失效。对于H3N2和B型的流感，目前尚未发现药物耐药的情况。所以，总的来说目前的抗流感药物是非常有效的。
Take Home Message
总结：本季流感两主角，增加了控制难度。
流感仍在流行，预防不能松懈。
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参考资料：
CDC
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事实上不仅仅是流感或者枪杀，生活中很多事情即使政府应该负责但失职也不会受到社会剧烈反弹。因为美国社会趋同度很低，社会支持网络也很差，大家彼此老死不相往来是普遍现象，一般不会形成社会统一看法，而个体是难以与政府diss的，因为成本不合算。
而最有资源的社会群体会采取法律方式，制裁医生医院，也与社会大众关系有限，也就不会引起社会反响。美国是个分而治之的社会管理方式，与少数资本就可以控制整体的经济模式是一样的。