美国病例---治疗青春痘，差点丢了性命

这是我的一个19岁的女性黑人病人，病人因为3周的间歇性高烧和脸部、唇部水肿来我院急诊室。病人的高烧最高达41摄氏度，高烧2天后出现全身的皮疹。刚开始病人以为自己只是简单的感冒，休息好了，慢慢就会好起来。但是，这个发热退了又回来，而且脸部的水肿严重影响了她的外观，而唇部的水肿则让她张口都变的困难，进而出现进食困难。终于，她还是决定来急诊室看一看。

 

脸部及唇部的水肿

 

体格检查发现腋下和腹股沟多处淋巴结肿大，这些淋巴结肿大在CT检查中也得到了证实。普通的感冒一般1周左右都会痊愈，这数周的间歇性的发热加上无痛性的淋巴结的肿大，是要得淋巴瘤的节奏吗？本院所在的街区，艾滋病也不少见，该不会是急性的HIV感染吧？

 

双侧腹股沟淋巴结肿大

 

在之前的《名人系列》里，微软联合创始人保罗·艾伦得的就是淋巴瘤，其中有淋巴瘤的具体科普介绍（链接：名人系列（3）---霍奇金与非霍奇金淋巴瘤的区别，您知道吗？）。其中有提到霍奇金淋巴瘤的高发年龄是15-30岁和55岁以上。这个病人是19岁，也刚好落在这个区间。那这个病人是不是要做淋巴结的活检，来诊断或者排除淋巴瘤呢？

 

艾滋病的筛查相对简单一些，只要送血液检查就可以了。以前会担心艾滋病发病早期，由于抗体还没有产生，会出现假阴性的情况，但是现在采用的是第四代HIV检查明显提高了早期诊断的能力。该检查既包括了经典的抗体的检测（ELISA法），也同时包括了抗原（HIV p24衣壳抗原）的检测，所以敏感性和特异性都非常好（如果该病人发病在2周内，抗体和抗原有可能都无法检测，这个时候就需要做HIV的RNA PCR检测。该PCR检测方法是所有HIV检测方法中最早可以检测到HIV感染的）。这个病人的血化验很快就回来了，非常幸运的排除了HIV的感染。

 

临床上的有创检查，我们能避免的尽量避免。由于细针头活检（Fine needle aspiration）得不到足够的组织进行分析，淋巴瘤的淋巴结活检往往需要大口径的针头穿刺（Large core needle biopsy），甚至要切除整个淋巴结来做病理检查。所以，在做淋巴结活检的决定之前，让我们再去和病人聊聊，看看有没有更多的线索。

 

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“爱美之心人皆有之”。19岁的黑人姑娘也是一样。在进入青春期，这张脸一直是她的困扰。大家喜欢的是青春，但是绝对不是青春痘。她试了一些方法没有明显的好转，反而越来越多，越来越厉害。于是一个多月前她决定去找皮肤科医生试试，看看有没有更好的方法来治疗青春痘。和病人打开话题之后，我问病人的第一个问题是：你提到过高热之后有出诊的情况，请问有没有当时的照片？这时智能手机时代的优势就体现出来了。大家都喜欢用照片或者视频来记录生活中的好与不好。病人很快的从手机中调出当时的视频，并且很爽快的将几张截屏照片通过Airdrop发给了我（Airdrop不需要相互之间知道对方的电话号码，也可以实现快速的数据传送）。

 

手臂的逐渐融合的红疹

 

病人在手臂上和胸前都可以见到明显的红疹，逐渐融合。由于人种的不同，在黑人人群中红疹不会像白人人种那么明显，视频里相对清楚一些。

 

胸前的红疹，也逐渐融合

 

在进一步的询问之后，又得到了更多的线索。由于病人的青春痘已经属于比较严重的情况，所以局部用药已经很难控制。因此，皮肤科的医生给病人开了口服抗生素----美满霉素（Minocycline）。

 

青春痘，学名痤疮（AcneVulgaris），是年轻人里非常常见的一种皮肤疾病。据估计，2015年痤疮在全球范围内影响6.33亿人，成为了全球第八大常见疾病。痤疮常在青少年时发病，患者中近半数直至20岁或30岁都还持续发生痤疮，经久不愈导致疤痕。虽然这个痤疮不是什么严重的疾病，但是由于影响的主要是脸部，轻则影响年轻人的自尊，重则导致年轻人想不开，抑郁，甚至轻生（抑郁症筛查链接：原创  名人系列（2）---崔永元抑郁症解密）。痤疮不仅仅是皮脂腺的堵塞，更重要的是在此基础上的细菌感染。研究发现痤疮丙酸杆菌（Propionibacterium acnes）的过度滋生在痤疮的发生发展过程中扮演角色。因此，除了给病人用异维A酸（Isotretinoin）之外，抗生素也是治疗痤疮的重要的工具。其中常用的有米诺环素（Minocycline），也叫美满霉素。

 

由于病人服用该药物之后的一周内没有任何反应，所以，她没有觉得这个药物和此次的疾病有什么关联。况且，出现皮疹之后，谨慎起见，她也已经停止用药了。如果是药物的关系，应该是会慢慢好起来的，但是为什么这个发热还是反复的发作，阴魂不散呢。而且，慢慢的还出现脸部和唇部的水肿。所以，在病人看来，应该和这个药物是没有关系的。

 

真的和药物没有关系吗？

药物的过敏反应有好多种类型，根据常用的Gell和Coombs系统分类，药物过敏主要分成4类；

I型：这是一种IgE介导的快速的过敏反应，和肥大细胞及嗜碱性细胞激活有关系；

II型：这是一种IgG介导的迟发型过敏反应，和细胞破坏有关系；

III型：这是一种IgG和药物结合在一起的免疫复合物有关，也是迟发型，和补体激活有关系；

IV型：T细胞介导的迟发型过敏反应。

 

从以上分型中，我们可以看出，我们平时印象中的过敏反应大多属于I型，来得快，去的也快。但是，实际上迟发性的过敏反应也不少见。如果是I型的过敏反应，大家大多时候可以通过直觉来找到造成过敏反应的凶手。但是，对于迟发型的，凶手早已经逃之夭夭或者已经隐藏的很深了。

 

美满霉素让病人“美满”了吗？

在使用口服抗生素之后，病人的青春痘的确有所好转。但是，在服用药物之后病人有出现迟发性的过敏反应吗？现在出现的高热和皮疹是这个药物引起的吗？让我们来查查，这个美满霉素到底可以作哪些乱？我们把“Minocycline”和“Allergy”一起输入到Pubmed。第二篇文献就给了我们重要线索。2018年10月，有文章报道美满霉素可以引起过敏综合症（Drug Reaction with Eosinophiliaand Systemic Symptoms，DRESS），该病例临床上、影像学上和组织学上都非常像淋巴瘤，该病人是位18岁的黑人。那我们的病人是不是也是类似的情况呢？

 

 

裙子综合症(DRESS)主要有哪些临床表现？

裙子综合症的英文是Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, 简称DRESS。这是皮肤科的急症！从名字中我们可以看出，裙子综合症是一种会引起嗜酸性粒细胞增加的药物过敏（嗜酸性粒细胞增加是过敏的一个常见表现）。裙子综合症是一种罕见的，会危及生命的药物过敏反应。临床上主要有表现为高烧，麻疹样疹和淋巴结肿大。常常还伴有肝功能损害。血细胞计数检查除了有嗜酸性粒细胞显著增加（大于700个/微升）外，非典型淋巴细胞（Atypical lymphocytosis）也显著增加。这种淋巴细胞个头特别大。裙子综合症就是这样一种过敏反应，一般发生在药物使用后的2-6周。

 

再来看看我们的女主角，她是在使用美满霉素3周后发病的，刚好在这个药物过敏反应的窗口内。她同时也有高烧，红疹和淋巴结肿大，临床表现基本一致。

 

血细胞计数显示她的嗜酸性粒细胞，700只是零头，高达2700个/微升；非典型淋巴细胞增多（占比为12%）。

 

 

生化检查显示肝酶升高（ALT195， AST 132， ALP 239），胆红素升高（总胆红素 1.6；直接胆红素1.1）。病人没有酗酒的病史（长期酗酒往往会出现AST/ALT比例大于2），肝炎的情况也已经被排除。所以，这个肝功能的损伤也是裙子综合症的一部分（60%-80%的裙子综合症病人会有肝脏损伤的表现，一般都是轻中度损伤为主）。

 

 

虽然诊断非常支持裙子综合症，淋巴瘤要是漏诊了怎么办？

年轻女性，全身多处的淋巴结无痛性肿大加上非典型的淋巴细胞增生，这两个也是很强烈的淋巴瘤的支持证据。如果不做淋巴结活检，淋巴瘤漏诊了怎么办？这时，很好的逻辑就是诊断性治疗。如果病人是过敏引起的裙子综合症，给病人用上激素效果应该会很明显的，而如果是淋巴瘤则不然。在给病人用上激素的第二天，病人的腹股沟淋巴结肿大就明显缩小；第三天，病人就很高兴的告诉我，说嘴巴可以张的更大了，吃东西容易多了。因此，淋巴瘤的可能性基本被排除，真相只有一个，该病例的凶手就是美满霉素！

 

病人张嘴是按着嘴角是因为疼痛

使用激素后，水肿和疼痛明显减轻

病人可以咧嘴笑了，这是对医护人员最大的回馈

 

知其然知其所以然，美满霉素为什么可以引起这么厉害的过敏反应呢？

目前的理论认为，裙子综合症和体内潜伏的病毒激活有关。听这名字“裙子”唤醒的似乎应该是睡美人，但实际上唤醒的是神龙，一些沉睡在人体内的病毒神龙。这些病毒的重新激活会让机体不仅仅只是经历像过敏一样的表现，而且叠加了像是病毒急性感染的表现，例如风疹的高热，麻疹样的红疹以及肝炎病毒引起的肝脏损伤。这些在这个病人的身上都得到了印证。

 

其它还有什么药可能会导致裙子综合症？

裙子综合症最早的一些报道来自于抗癫痫的药物（包括卡马西平（Carbamazepine），拉莫三嗪（Lamotrigine），苯妥英钠（Phenytoin）和苯巴比妥（Phenobarbital））。这些年，发现治疗痛风的别嘌令醇（Allopurinol）也和裙子综合症关系密切，尤其在汉族人群。进一步的研究发现，汉族人群之所以容易对别嘌令醇过敏是遗传的，HLA-B*58:01与别嘌令醇过敏密切相关。此外，其它抗生素也可以引起裙子综合症，常见的有复方新诺明（Bactrim）和万古霉素（Vancomycin）。

 

裙子综合症的预后怎么样？

预后一般是大家最关心的。这个病人在用上激素的第二天就明显开始好转，脸部和唇部的肿减退了，腹股沟的淋巴结也变小了。第三天病人可以口服食物和药物，病人就顺利出院了。病人会在皮肤科门诊继续随诊治疗。激素的量在接下来的2-3个月慢慢减下来直至停药。由于这是一种慢性的过敏反应，来的慢去的也慢。在用上激素之后，需要6周到9周的时间才有可能痊愈。之所以说是可能，是因为还有一些病例迁延不愈，需要好多个月，复发的可能性也是存在的。

 

第一次见她的时候，她因为嘴角痛，都不敢说话，也不能好好吃东西。每吃一调羹的食物都是挣扎。今天出院之前，看到病人开心的笑了。这就是对医生最大的安慰和奖赏。有同感的可以点赞来表示。

 

附：青春痘可以预防吗？

治疗痤疮的方法很多，有局部用药，也有口服用药，但是治疗效果却因人而异。美国加利福尼亚圣地亚哥大学的研究人员正在开发一种疫苗，有望治愈或预防痤疮。该疫苗针对的是丙酸杆菌分泌在皮肤表面的毒性蛋白。 2017年的报道是说这种疫苗已经成型，正在测试疫苗的临床有效性，预计将会在1~2年间问世。 

 

Take Home Message

总结：真相只有一个，

详细病史采集很重要！

 

参考资料：

uptodate

 

 

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