逻辑医学
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2019年1月11日的早晨，22岁的T君从睡梦中醒来，感觉浑身不舒服，然后就开始呕吐。这是急性胃炎有犯了吗？ T君还清晰的记得2016年，他有过类似的经历，睡梦中被被肚子痛惊醒，然后就开始呕吐。上次因为肚子痛合并呕吐，去了急诊室，但是医生一轮化验和检查下来，诊断为急性胃炎，慢慢好起来就回家了。这次是先忍一忍，还直接去急诊室呢？
T君正在犹豫之时，一阵胸痛袭来。这种胸痛是他之前都没有体验过的。他不仅感到胸痛，慢慢的肩膀和背部也出现了疼痛。于是T君拨通了911急救电话，通过急救车来到了我们医院急诊室。
这是一位22岁的年轻男性，因为呕吐合并胸痛，并伴有背痛、肩膀痛来我院就诊。病人昨晚喝了一些酒，之前也有过喝酒引起呕吐的情况。但是从来没有体验过这么强烈的胸痛，背痛和肩膀痛。当问及病人这次的胸痛程度时，他用颤抖的声音说20（一般医生询问疼痛时，会让病人按照疼痛程度从1到10进行打分，10分基本是是要疼死过去了。这个病人说20，可见这已经是他这辈子经历过的最疼的情况了）。
病人为什么会有这种剧痛呢？
是剧烈呕吐导致了食道破裂吗？病人这么年轻应该不会心梗吧？莫非病人有一些先天性的缺陷，主动脉夹层破裂？这些都是临床急症，需要在短时间做一个判断。其中最容易，快捷的就是给病人做一个心电图。但是，病人疼的身体都在发抖，很难得到一个高质量的心电图。于是，在给病人吸上氧后，打了一针吗啡止痛针和一针止吐药。病人稍微好转一些了，就立马给病人做了心电图。
很快，心电图出来了。心内科的专家们来看看。
这个心电图需要STEMI Code（心梗）吗？
STEMI CODE：指的是有ST段抬高的心梗（ST-elevation myocardial infarction）。如果激活这个CODE，心脏介入（Cardiac Cath Lab）的全班人马就都会到位，随时可以给病人做心脏介入的诊断和治疗。
咋眼一看这个心电图，很容易被V1到V3的倒置的T波所吸引，但是这个不是STEMI的直接证据；再仔细看看发现，在II，III，aVF这三个导联上有ST段的抬高，伴有aVL明显的ST段压低。这提示心脏下壁的梗死。在联系了心脏介入医生，确定并激活了STEMI CODE。
心电图的报告：EKG changed to sinus arrhythmia with IRBBB, early repolarization, minor ST segment elevation in the inferior leads and ST depression in AVL.
等等，不是还怀疑病人有食道破裂和主动脉破裂吗？
“时间就是心肌”，在确认这是一个急性心梗病例之后，最重要的就是要送病人去心脏介入实验室做心脏介入诊断和治疗。但是，食道破裂和主动脉破裂也是急诊，万一诊断错了，也是耽误病人的治疗，后果非常严重。所以，在送病人去心脏介入实验室的途中，以非常快的速度给病人做了胸部的增强CT扫描。这个CT扫描是“一石二鸟”，可以同时诊断/排除食道破裂和主动脉破裂。CT扫描一结束，立马给影像科医生打了电话，优先诊断这一病例。所以，病人到达心脏介入实验室后，在做介入准备的时候，CT扫描的报告就出来了。食道破裂和主动脉破裂都排除了。
这么年轻，难道真的心梗了？心脏介入的检查结果如何？
在排除了主动脉破裂之后，心脏介入医生就可以放心的对病人进行介入检查。检查结果也很快就出来了，发现病人的确是急性心梗，原因是有一个血栓的栓子堵塞了90%的心脏前降支动脉（LAD）的近端。II，III，aVF这三个导联上的ST段抬高常见于右冠状动脉（RCA）的疾病，但是这个病人的RCA动脉是正常的，其它的心脏动脉都是正常的。原因很可能是该病人的LAD动脉覆盖了部分本该由RCA支配的一些心脏下壁的区域。当LAD动脉近端堵塞时，远端的缺血会最明显，心电图看起来像是RCA动脉引起的心肌梗死。
这个血栓栓子可以通过介入取出来吗？
心脏介入取出血栓栓子是可行的。但是，这个是不是对病人最好的治疗方法呢？因为是在LAD的近端，所以也是心脏动脉搭桥的手术适应症。在和心胸外科讨论之后，最后还是决定采用介入取栓的微创治疗。微创手术非常顺利。2天后的心脏血管造影复查显示血栓清楚的非常干净，很快病人恢复便出院了。下面这个是病人出院时的心电图：
II, III, aVF导联和aVL导联明显改善
残留有不完全的右束支传导阻滞
病人出院时，心电图上仍有不完全的右束支传导阻滞（IRBBB），这是怎么回事？
心脏就像是一幢房子，心脏肌肉就是房子的骨架，血管相当于房子里的管道，而电生理就相当于房子里的供电设施。前面我们讨论的是房子管道的问题，现在来看看房子的供电问题。心脏的发电厂位于右心房的窦房结（Sinus Atrial node）。正常人的发电厂供电都是非常保质保量，并且非常准时的供电。窦房结激活之后，电信号会传导到房室结（A-V node），稍作逗留之后，基本同步的传导到左心室和右心室，使心室收缩完成泵血功能。而当心电图上显示右束支传导阻滞（RBBB）时，提示电信号到达右心室比到达左心室慢了一拍，所以右心的收缩会稍慢于左心。类似的心电图常见于有心肺疾病的病人，首次发现一般需要做进一步的心肺检查和评估。听起来，这似乎挺严重的一个事件，但是目前临床上没有发现RBBB有很显著的不良后果。在排除明显的心肺疾病之后，单纯的RBBB基本定性为良性变化（Benign）。
80岁以上的老年人当中，RBBB的情况可以高达11%以上，但是在年轻人里RBBB还是比较少见。这位小伙的血管梗塞在LAD血管，而LAD血管有室间隔分支，在梗塞之后这些小分支也受累了，影响了心脏神经束支的氧供，造成不可逆的神经损伤。心电图上就显示出IRBBB。这个残留下来的IRBBB不需要处理，一般临床随诊观察就可以了。期待病人数月后的心电图表现。
图片来自Medmovie
20岁的小伙，没有任何高血压，糖尿病等情况，真的就得了心梗，而心梗的原因在于一颗不起眼的"小小血栓"。大多时候，血栓来自下肢，通过下腔静脉到达右心房，右心室，然后栓塞到肺部。由于肺部的呼吸功能有很大的潜力（即使只有一侧的肺脏功能正常，人也可以正常生活），所以小血栓对人体大多时候是没有影响的。而这位小伙很可能有房间隔的缺陷（ASD/PFO），小栓子从右侧心脏，进入到了左侧心脏；非常不幸的是小栓子刚刚离开心脏就进入到了供养心脏的重要血管里（LAD）。小栓子进入了非常重要的小血管，它的危害就马上被放大了，造成了供养心脏的血管的90%的堵塞，酿成了心梗的悲剧！这概率和中彩票差不多！
这个心梗完全是意外吗？小伙真的很无辜吗？
这一事件，基本上可以定性为意外。但是，这个小伙和其他人不同的地方在于：虽然他年龄不大，但是已经有好多年大麻吸食史。虽然最近加拿大都全国通过了大麻的合法化，但是大麻的很多副作用目前认识还不足。随着大麻使用的人群越来越大，使用的剂量越来越大，更多的副作用也将会暴露出来。
最新的一些回顾性的大麻和心梗相关的研究表明：娱乐性大麻的使用可能会增加急性心梗的概率。
Take Home Message
总结：一颗小栓子差点要了命
关注健康，远离大麻
参考资料：
uptodate
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博主引用别人的研究结果，“娱乐性大麻的使用可能会增加急性心梗的概率”，而这个20岁小伙儿正是有好多年大麻吸食史的特殊案例，凭什么说博主颠倒黑白呢？你如有数据表明两者无关，尽可以拿出来探讨，不好在这里进行攻击。