美国病例---咳嗽药也会出人命

案发时间：2018年3月26日

案发地点：纽约布鲁克林的某个公寓楼

一对男女朋友在公寓楼内有了一次激烈的争吵。

在激烈争吵之后，男主角选择了用酒精来麻痹自己。喝了一些酒，就去房间睡觉了。

而女主角则选择了给远在佛罗里达的女儿打电话。今天是她女儿的6岁生日。为什么女儿在佛罗里达，而她在纽约？为什么她不能和女儿一起，替女儿过生日？这些我们都不知道。

 

但是，我们知道的是在当晚的11点左右。美国911接到了一位男士的求救电话，说当他醒来时，发现女朋友神志不清，并且有呕吐，还有全身的抽搐。他能记得的是他女朋友也喝了一些酒。911的救助人员5分钟左右就赶到了现场。对女主角实施了最及时的抢救，并将她和一个空药瓶带到了我们医院急诊室做进一步的诊治。

 

根据911-EMS的记录，在他们发现病人时，病人双侧瞳孔是散大的，反应不佳。病人的各项生命体征还是稳定的，血糖也正常，但是对疼痛没有了反应。于是，他们马上把病人送上了救护车。惊险的一幕发生在救护车的护送途中。

 

在给病人做了12导联心电图之后，病人的心跳突然就慢了下来，心跳慢到每分钟20次，并且可见宽的QRS波。很快病人的心跳又回到了每分钟80次。但没过几秒钟，心跳又掉了下来。EMS的工作人员准备给病人用胸外的起搏器，但是却突然发现病人的心跳完全停止了，呈现直线的波形（Asystole）。还好救援人员就在边上，立马对病人实施了基本生命救命术（BasicLife Support，BLS），包括胸外按压，呼吸支持等。救援人员在紧张施救的同时，给最近的医院打去红色电话，告知有心脏骤停病人，让医院做好充分准备。另一方面，救护车则像箭一般的使向最近的医院。

 

 

到达我院后，病人仍旧没有脉搏和生命迹象。急诊室人员接过病人，在做BLS的同时，实施成人高级生命支持（Advanced Cardiac Life Support，ACLS）。终于在全套施救之后，病人有了生命体征，心脏开始了自主跳动。

这个时候，三个问题可能悬于你我的脑海：

 

1、病人还能恢复正常吗？

 

2、在和女儿通完电话后发生了什么？

 

3、那个空药瓶里装的会是什么？

 

医疗故事从这里开始：女主角是一名38岁的拉丁裔女性，由于心脏骤停就诊于我院，病人在30分钟左右的胸外按压和生命支持之后恢复了心跳（一般来说，大脑对缺氧非常敏感；缺氧超过5分钟以上便可以造成不可逆的神经损伤。这回答了脑海中的第一个问题）。急诊医生在确认EMS带来的空药瓶时，发现标签被撕走了。出于职业的敏感，急诊室的医生仍旧给毒物控制中心（Poison control）打去电话汇报了病人的情况。

 

这个时候福尔摩斯（Sherlock Holmes）该登场了

（图片来自BBC）

 

病人之前喝了酒，会不会是酒精中毒致死的？

病人的化验结果很快就回来了，酒精的浓度只有11 mg/dl。如果大家还记得我之前一期的 病在预防（10）---如何才能明明白白的喝酒？ 。10mg/dl一下的血液酒精浓度都属于正常。病人的数值只有11，应该不会有什么影响，更不会致死。可能你又会想，病人喝酒到现在已经好多个小时过去了，是不是酒精被代谢了呢？一般来说，酒精在体内的代谢速度为每小时10-15mg/dl。也就是说，病人1-2小时前起病的时候，体内的酒精浓度也不会超过50mg/dl。所以，酒精不会是该病例的杀手。因为地处纽约，吸食毒品的并不少见，会不会病人是一边喝酒，一边吸食了毒品呢？这一点在后来的尿液毒品检查中也基本被排除，DAU-8检查全阴性。这时，你一定是把可疑对象转到了那个空药瓶上。

 

这个空药瓶里会是什么？会不会是这个空药瓶里的药物中毒呢？

马上和她男朋友取得了联系，希望可以从他那里得到更多的信息。但是，她这个男朋友刚刚和她交往不久，根本不清楚病人的情况，也不知道病人在服用什么药物。理论上，病人只有37岁，应该不会有很多疾病。这个年龄常见的，需要长期服用的药物可能会是精神病类药物。但是，和男朋友的聊天中，并没有发现病人有这方面的可能性。

 

那能从病人身上得到一些线索吗？仔细检查病人之后，发现她身上有多处纹身（Tattoo），并且有一些体环金属扣（Piercing）。纹身会增加病人的丙肝的感染几率，但这不会致死吧。线索马上就要断了。

 

体环金属扣Piercing-inktruzion

 

但是，有幸的是第二天，她的同父异母的姐姐赶到了医院。从她那里得到了一些信息。这是一个不幸的孩子，父母早年就身亡了。这位同父异母的姐姐就是她最亲近的人了。病人的身体一直都很好的，也从来不用药的。直到最近，病人感冒了，咳嗽厉害，所以去看了医生，医生给她开了止咳药。仅此而已，多了一些信息，但是似乎没有多一些线索。她离开的时候，我还是坚持让她回家去找找有没有被撕下来的药瓶标签。

 

第三天，这位同父异母的姐姐又来到了医院，并且主动找到了我。告诉我，她在病人的居所内找到了被撕下来的药物标签。

 

 

上面清晰的写着止咳药苯佐那酯（Benzonatate），大家相对熟悉的名字可能是退咳露（Tessalon Perles）。

 

难道这个止咳药是凶手？

咳嗽药也会致死？当问出这个问题的时候，估计大家都和我一样，心里其实是强烈怀疑的。Nothing to lose。抱着一丝丝的怀疑，我还是用Pubmed进行了文献的检索，输入“Benzonatate”和“Cardiac arrest”两个关键词。搜索结果如下：

 

文献中有报道这个止咳药可以引起严重代谢性酸中毒、癫痫、心律失常甚至无脉搏。这和病人的情况完全吻合。

 

---是不是有种汗如雨下的感觉？

 

那这个止咳药为什么会导致严重代谢性酸中毒、癫痫、心律失常甚至心跳骤停呢？

退咳露不是平时市面上随便可以买到的止咳药，而是一种处方药。他的分子结构和平时用的麻醉药十分相像。

 

 

上面的是止咳露；下面的是麻醉药丁卡因

 

止咳露之所以可以止咳，其主要机制在于止咳露可以麻痹肺部的牵拉受体（Pulmonary stretch receptors）。有过哮喘的人可能都有这样的体验，一旦哮喘没有得到有效控制，深吸气会加重这个咳嗽的发生。深吸气时激活了气道平滑肌上的肺部牵拉受体，通过Hering-Breuer反射，机体便会告诉呼吸中枢，应该停止吸气转成呼气了。麻痹了这个受体，对咳嗽有所帮助，但是可能一定程度上影响了Hering-Breuer反射，造成过多二氧化碳在体内的堆积，引起呼吸性酸中毒；另一方面，止咳露作为一种酯类物质，在血液中很容易被血浆酯酶水解为一个醇和一个酸。止咳露水解产物中的酸是一种苯甲酸（Para-aminobenzoic acid，PAPA），这些酸的堆积就造成了体内的代谢性酸中毒。因此，这个止咳露的过量服用，会造成机体混合型的酸中毒，这个混合型的酸中毒可以将机体的血液酸碱度降的很低。人体正常的血液pH值是7.35到7.45，而这个病人刚来急诊室的时候的pH值是6.87。这个严重的酸中毒可以引起癫痫和心跳骤停。

 

对酒精代谢有了解的朋友，可能很快也想到了酒精的代谢。对的，酒精的代谢产物也是一种酸，叫乙酸。这个也可以引起代谢性的酸中毒。也就是说，这个酒精也不能完全逃脱指控。止咳露是主谋，而酒精就是帮凶。

 

 

止咳露真的有这么厉害吗？

只是一个止咳药，能有这么大的能耐？我们来看一下美国食品药品监督管理局（FDA）的一些数据，在1969年到2010年间，共有31例止咳露的药物过量报道。20例病人不幸死亡，其中7例儿童病例均为意外吞食，年龄都在10岁以内。FDA在看到这些数据之后，发布了安全通告----止咳露会增加10岁以内儿童的死亡风险。止咳露杀人的例子不是一件很新鲜的事，只是公众对它的这种副作用知之甚少。

 

病人在医院里做了经过了低体温治疗（Hypothemia protocol）以及各种生命支持，最终还是进展到了缺氧性脑病（Anoxic encephalopathy）。一个月后，家属放弃治疗，病人在脱离呼吸机后结束了生命。

 

气管拔管（Terminal Extubation）

 

如果有时光可以倒流，一开始就知道病人是止咳露药物过量，我们能做一些不一样的事吗？

目前没有止咳露药物过量的特殊治疗方法，基本上也只能是支持治疗。所以，预防是关键。让大众明白药物的毒副作用，尽量避免儿童接触此类药物是关键。

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2个月后的一天，当我打开我岳母的柜子时，不经意的发现一个药瓶，上面写着"Benzonatate 100 mg every 8 hours as needed for cough"（止咳露，100毫克每次，按止咳需要每8小时一次）。

 

不禁又是一阵冷汗... ...

 

附注：

病例的Poster荣获了本院重症医学的专科奖

 

Take Home Message

总结：是药三分毒

喝酒不吃药，吃药不喝酒

 

参考资料：

uptodate

 

 

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